Анамнез

При сборе анамнеза заболеванияу пациента с язвенной болезнью необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно устано­вить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечение, малигнизация).

Данные анамнеза заболевания по­могают решить вопрос о наличии впервые возникающей патоло­гии желудка и ДПК (острый гастрит, впервые возникшая язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).

Важно выяснить не определялся ли ранее у больного положительный тест на H.pylori, не употреблял ли больной длительно (или употребляет и по настоящее время) нестероидные противовоспалительные препараты. При этом необходимо помнить, что для установления диагноза язвенной болезни анамнестические данные о выявленной ранее инфекцииH.pylori, как и длительный приём больным НПВС не могут использоваться как единственные и главные критерии для постановки диагноза язвенной болезни.

При сборе анамнеза жизниважно обратить внимание на условия питания больного, режим, количество и качество пищи, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем, курением, острой пищей.

Большое значе­ние имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного трак­та, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раз­дражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, другие НПВП, стероидные гормоны, хлорид калия, препараты железа и др.).

Данные объективного обследования. Осмотр

Положение больного: для больного язвенной болезнью без выраженного боле­вого синдрома, неосложненной язвенной болезнью, характерно активное положение. При язвенной болезни во время обострения может отмечаться вынужденное положение, - согнувшись и прижав руки к эпигастральной области (зона наибольшей болезненности). Вынужден­ные положения на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерны для резко выраженного болевого синдрома и при язвенной болезни, осложненной перфорацией.

Состояние питания:значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для декомпенсированного стеноза привратника, развившегося у больного язвенной болезнью на фоне рубцовой деформации желудки или ДПК. Прогресси­рующее похудание может наблюдаться при длительно существую­щем хроническом течении болезни, при резком снижении секреторной функции желудка (язва локализованная в желудке на фоне сопутствующего атрофического гастрита, при ахилии).

Состояние кожных покровов. Кожные покровы у больного язвенной болезнью обычно бледно-розовые, влажные, в подложечной области кожа может быть гиперемирована (след от частого применения грелки). Бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением. У пациентов также могут наблюдаться усиленное потоотде­ление, резкая влажность ладоней и красный дермографизм. Сухость и шершавость кожных по­кровов наблюдается при сопутствующем язвенной болезни желудка хроническом атрофическом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии. Хроническая железодефицитная анемия может также возникнуть при хронической скрытой кровопотере, часто сопутствующей длительно не рубцующейся язве желудка и ДПК.

Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерны для снижения питания у больных с декомпенсированным рубцовым стенозом привратника.

Обследование органов дыхания. Поражение бронхо-легочной системы не характерно для язвенной болезни ДПК. При выраженной анемии возможно наличие одышки смешанного типа.

Обследование сердечно-сосудистой системы. Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерны гипотония и брадикардия. Тахикардия характерна для острого желу­дочного кровотечения, выраженной анемии.

Осмотр полости рта. Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хронической, рецидивирующей язвенной болезнью (нарушение механической обработки пищи в полости рта, кариес, развитие болезнетворной флоры в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания).

Розовые, влажные видимые сли­зистые оболочки, чистый и влажный язык розового цвета ха­рактерны для неосложненной язвенной болезни. Сосочки языка могут быть выражены, несколько увеличены, часто язык у корня обложен темно-белым налетом, иногда желтоватым (из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса). Язык, густо обло­женный серо-белым налетом, характерен для обо­стрения заболевания, особенно при язве, локализованной в желудке, сопктствующем атрофическом гастрите. Сухой язык с серым налетом ха­рактерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для сопутствующего язвенному поражению желудка атрофического гастрита с резким снижением секретор­ной функции желудка (развитие В12- дефицитной анемии).

Осмотр живота. Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для снижения желудочной секреции при язве желудка, сопутствующих поражениях системы желчевыделении и хронического реактивного панкреатита. Живот обычной конфигурации характерен для неослож­ненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антипери­стальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного боле­вого синдрома при обострении язвенной болезни, глубокой язве, угрозы и развития перфорации язвы.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота.Наличие диффузной болезненности в подложечной области ха­рактерно для обострения язвенной болезни. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болез­ненности и локального защитного мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни ДПК. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота и положительный симптом раздражения брюшины, характерны для перфорации язвы в брюшную полость.

Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско.Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне.

Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при язвенной болезни с локализацией в желудке. Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для язвенной болезни желудка, сопровождающейся хроническим гастритом с резким снижением желудочной секреции.

Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающего язвенную болезнь с локализацией в двенадцати­перстной кишке.

Таким образом, клиническая картина язвенной болезни ДПК, пред­ставленная жалобами и объективными данными, довольно скудная и позволяет только предположить наличие язвы.

Предварительный диагноз язвенной болезниставится на основании характерных жалоб больного (в большей степени) и данных объективного обследова­ния. Собрав указанные сведения врач делает, ориентировочно, вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки, подкрепляя его материалами полученными при сборе анамнеза заболевания и жизни больного. Сбор анамнеза помогает предположить возможную этиологию и оценить характер течения болезни (острое, хроническое, рецидивирующее, осложненное).

В целом предварительный диагноз может звучать: Язвенная болезнь желудка или ДПК, предположительно: а) Н. pylori– ассоциированная форма язвенной болезни (при наличии анамнестических данных); б)Н. pylori– не ассоциированная форма язвенной болезни (также на основе данных расспроса).

Симптоматические гастродуоденальные язвы:

1. «стрессовые» язвы - при распространенных ожогах (яз­вы Курлинга), при черепно-мозговых травмах, операци­ях, кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), яз­вы при других стрессовых ситуациях (инфаркте миокар­да, сепсисе, операциях и др.);

2. лекарственные язвы (НПВП – гастропатии);

3. эндокринные язвы - синдром Золлингера-Эллисона, при гиперпаратиреозе;

4. дисциркуляторно-гипоксические;

5. токсические;

6. язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов - при заболеваниях печени, поджелудочной железы, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона.

По клиническим данным можно предположить и общую локализацию поражения: язва желудка или язва ДПК, оценитьклиническую формузаболевания: а) болевая форма (типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность); б) диспепсическая форма (выраженность; симптом «ацидизма»),характер течения заболевания а) острое течение (впервые выявленная язва); б) хроническое течение - с редкими обострениями (1 раз в 2-3 го­да), с ежегодными обострениями, с частыми обострения­ми (2 раза в год и чаще),тяжесть течения (легкое течение, среднетяжеле течение, тяжелое течение),наличие или отсутствие осложнений (язвенное кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).