Последовательность расшифровки экг
Запомните последовательность расшифровки ЭКГ
Определение вольтажа ЭКГ.
Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
определение источника возбуждения;
Оценка функции проводимости.
Определение электрической оси сердца.
Оценка предсердного зубца Р.
Оценка желудочкового комплекса QRST:
оценка комплекса QRS;
оценка сегмента ST;
оценка зубца Т;
оценка интервала QT.
Электрокардиографическое заключение.
Определите вольтаж ЭКГ
Для определения вольтажа суммируют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях (R+ R+ R). В норме эта сумма равна 15 мм и более. Если сумма амплитуд менее 15 мм, а также если амплитуда самого высокого зубца R не превышает 5 мм в,,отведениях, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.
Анализ сердечного ритма и проводимости
Оцените регулярность сердечных сокращений
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. Для этого измеряют расстояние между вершинами зубцов R или S, последовательно записанных на ЭКГ сердечных циклов.
Ритм правильный (регулярный), если показатели продолжительности интервалов RR одинаковы или отличаются друг от друга не более чем на 0,1 сек. Если эта разница составляет более 0,1 сек., ритм неправильный (нерегулярный).
Неправильный сердечный ритм (аритмия) наблюдается при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии, блокадах.
Произведите подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС)
При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:
где 60 – число секунд в минуте,
(RR) – расстояние между двумя зубцами R в мм.
Пример: RR = 30 мм. 300,02 = 0,6 сек. (продолжительность одного сердечного цикла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в минуту.
При неправильном ритме во отведении ЭКГ записывают 3–4 сек. При скорости движения бумаги 50 мм/сек. это время соответствует отрезку ЭКГ длиной 15–20 см. Затем подсчитывают число желудочковых комплексов QRS, зарегистрированных за 3 секунды (15 см бумажной ленты). Полученный результат умножают на 20.
При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС по формуле, приведенной выше. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала RR, а максимальное ЧСС – по наименьшему интервалу RR.
У здорового человека в покое ЧСС составляет 60–90 в минуту. При ЧСС более 90 в минуту говорят о тахикардии, а при ЧСС менее 60 – о брадикардии.
Определите источник сердечного ритма
В норме источником возбуждения (или водителем ритма) является синусовый узел. Признаком синусового ритма является наличие во стандартном отведении положительных зубцов Р, предшествующих каждому желудочковому комплексу QRS. Положительный зубец Р также регистрируется в отведениях, aVF, V4–V6.
При отсутствии этих признаков ритм несинусовый. Варианты несинусового ритма:
предсердный (источник возбуждения располагается в нижних отделах предсердий);
ритм из атриовентрикулярного соединения;
желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы;
мерцательная аритмия.
Предсердные ритмы(из нижних отделов предсердий) характеризуются наличием отрицательных зубцов Р в,отведениях и следующих за ними неизмененных комплексов QRS.
Ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются:
отсутствием на ЭКГ зубца Р либо
наличием отрицательного зубца Р после неизмененного комплекса QRS.
Желудочковый ритм характеризуется:
медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);
наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;
наличием положительных зубцов Р с частотой функционирования синусового узла (60–90 в минуту);
отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.
Оцените функцию проводимости.
Длительность зубца Р характеризует скорость проведения импульса по предсердиям.
Продолжительность интервала РQ свидетельствует о скорости проведения импульса по атриовентрикулярному соединению.
Длительность желудочкового комплекса QRS указывает на время проведения возбуждения по желудочкам.
Время активации желудочков в грудных отведениях V1 и V6 характеризует длительность прохождения импульса от эндокарда к эпикарду в правом (V1) и левом (V6) желудочках.
Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов свидетельствует о нарушении проводимости по предсердиям (зубец Р), атриовентрикулярному соединению (интервал РQ) или желудочкам (комплекс QRS, время активации желудочков).
Определите электрическую ось сердца
Электрическая ось сердца (ЭОС) определяется по соотношению зубцов R и S в стандартных отведениях.
Нормальное положение ЭОС (Рис. 4.35.): R> R> R.
Вертикальное положение ЭОС (Рис. 4.36.): R= R; R= R> R.
Горизонтальное положение ЭОС (Рис. 4.37.): R> R> R; RaVF > SaVF.
Отклонение ЭОС влево (Рис. 4. 38.): R> R> R; SaVF > RaVF.
Отклонение ЭОС вправо (Рис. 4.39.): R> R> R; S> R; SaVL > RaVL.
Признаки гипертрофии предсердий, желудочков
Гипертрофия – увеличение массы сердечной мышцы как компенсаторная приспособительная реакция миокарда в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных поражений (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.
При гипертрофии любого отдела сердца увеличивается его электрическая активность, замедляется проводимость по нему электрического импульса, появляются ишемические, дистрофические, метаболические, склеротические изменения в гипертрофированной мышце. Все перечисленные нарушения отражаются на ЭКГ.
Признаки гипертрофии правого предсердия (Рис. 4.40.)
В отведениях II,III, aVF зубцы Р высокоамплитудные (более 2,5 мм), с заостренной вершиной. Длительность их не превышает 0,1 сек. В отведениях V1, V2 увеличивается положительная фаза зубца Р.
Признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:
хронических заболеваниях легких, когда повышается давление в малом круге кровообращения, в связи с чем предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия называют «Р‑pulmonale», а гипертрофированные правые отделы сердца — «хроническим легочным сердцем»;
стенозе правого атриовентикулярного отверстия;
врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки);
тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Признаки гипертрофии левого предсердия
В отведениях I,II, aVL, V5, V6 зубец Р широкий (более 0,1 сек.), раздвоенный (двугорбый). Высота его не увеличена или увеличена незначительно (Рис.4.18 А).
В отведении V1 (реже V2) увеличиваются амплитуда и продолжительность второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р (Рис. 4.18 Б).
Признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:
митральных пороках сердца (при недостаточности митрального клапана, чаще при митральном стенозе), в связи с чем предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «Р‑mitrale»;
повышении давления в большом круге кровообращения и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками, гипертонической болезнью, при относительной недостаточности митрального клапана.
Признаки гипертрофии левого желудочка (Рис. 4.16.)
Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;
R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);
Глубокий зубец S в V1, V2;
Возможно некоторое увеличение ширины комплекса QRS в V5, V6 (до 0,1–0,11 сек.);
Увеличение времени активации желудочка в V6 (более 0,05 сек.);
Отклонение ЭОС влево: R> R> R, SaVF > RaVF, при этом R в V> 15 мм, RaVL > 11 мм или R+ S> 25 мм;
Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V2;
При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V5, V6 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии левого желудочка:
гипертоническая болезнь;
аортальные пороки сердца;
недостаточность митрального клапана.
Гипертрофия левого желудочка является компенсаторной у спортсменов, а также у лиц, занимающихся физическим трудом.
Признаки гипертрофии правого желудочка (Рис. 4.19.)
Увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 и амплитуды зубца S в V5, V6; R в V1, V2 > S в V1, V2;
Амплитуда зубца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5 мм;
Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR или QR;
Увеличение времени активации желудочка в V1 (более 0,03 сек.);
Отклонение ЭОС вправо: R> R> R; S> R; SaVL > RaVL;
Смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V4;
При выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда смещение сегмента ST в V1, V2 ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.
Заболевания, приводящие к гипертрофии правого желудочка:
хронические заболевания легких (хроническое легочное сердце);
митральный стеноз;
недостаточность трехстворчатого клапана.
Электрокардиографическое заключение
В заключении следует отметить:
источник сердечного ритма (ритм синусовый или несинусовый);
регулярность сердечного ритма (ритм правильный или неправильный);
число сердечных сокращений (ЧСС);
положение электрической оси сердца;
наличие четырех ЭКГ‑синдромов:
нарушений сердечного ритма;
нарушений проводимости;
гипертрофии миокарда предсердий, желудочков;
повреждения миокарда (ишемия, дистрофия, некроз, рубец).
Таблица 4.9.
Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
|
Поражение |
Признаки |
|
Гипертрофия левого предсердия |
1. Раздвоение, иногда небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6. 2. Увеличение общей продолжительности зубца Р (более 0,10 сек.). 3. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1. |
|
Гипертрофия правого предсердия |
1. Наличие высокоамплитудных, заостренных зубцов Р в отведениях II, III, aVF. 2. Нормальная продолжительность зубцов Р (менее 0,1 сек.). 3. Низкоамплитудный зубец Р в отведениях I, aVL, V5, V6. |
|
Гипертрофия левого желудочка |
1. Смещение электрической оси сердца влево (максимальный зубец R регистрируется в отведениях I и/или aVL, при этом амплитуда зубца R в I отведении больше 15 мм, а в отведении aVL больше 11 мм). 2. Увеличение амплитуды зубцов R в левых грудных отведениях V5, V6 и увеличение времени активации желудочков (более 0,05 сек.) в этих же отведениях. 3. Увеличение амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях V1 и V2. 4. R в V5 или в V6 + S в V1 или в V2 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 35 мм для лиц старше 35 лет. 5. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (если смотреть на сердце снизу вверх). В пользу этого свидетельствуют: а) смещение переходной зоны (грудное отведение, где зубец R равен зубцу S) к правым грудным отведениям (к V2); б) углубление зубца Q в V5 и в V6; в) исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях. 6. Смещение сегмента RS–T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в этих отведениях. |
|
Гипертрофия правого желудочка |
1. Смещение электрической оси сердца вправо (наибольший зубец R регистрируется в III стандартном отведении). 2. Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V1, V2 и образование в этих отведениях желудочковых комплексов типа rSR или QR. Увеличение времени активации желудочков в отведении V1 (более 0,03 сек.). 3. Увеличение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях V5, V6. 4. R в отведении V1 + S в V5 или в V6 (измеряются зубцы в том отведении, где они имеют наибольшую амплитуду) больше 10,5 мм. 5. Смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2. 6. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть на сердце снизу вверх). Поворот проявляется смещением переходной зоны к левым грудным отведениям (к V5, V6) и появлением в этих отведениях желудочкового комплекса типа RS. При S‑типе гипертрофии правого желудочка: – во всех грудных отведениях (V1–V6) желудочковый комплекс имеет форму rS или RS; – в стандартных отведениях I–II–III желудочковые комплексы имеют вид SI–SII–SIII (признак поворота сердца верхушкой кзади). |