Оп­рос боль­но­го, жа­ло­бы при стенозе устья аорты

Боль­ные со сте­но­зом устья аор­ты дли­тель­ное вре­мя не предъ­яв­ля­ют жа­лоб (ста­дия ком­пен­са­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы), позд­нее у них по­яв­ля­ют­ся бо­ли в об­лас­ти серд­ца по ти­пу сте­но­кар­дии, обу­слов­лен­ные сни­же­ни­ем кро­во­снаб­же­ния ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­цы ле­во­го же­лу­доч­ка из-за не­дос­та­точ­но­го вы­бро­са кро­ви в ар­те­ри­аль­ную сис­те­му, го­ло­во­кру­же­ния, об­мо­ро­ки, свя­зан­ные с ухуд­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния, одыш­ка при фи­зи­че­ской на­груз­ке.

Об­щий ос­мотр боль­но­го стенозом устья аорты

Об­щее со­стоя­ние боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты удов­ле­тво­ри­тель­ное при от­сут­ст­вии при­зна­ков не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния. При ос­мот­ре об­ра­ща­ет на се­бя вни­ма­ние блед­ность кож­ных по­кро­вов, ко­то­рая воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие не­дос­та­точ­но­го кро­ве­на­пол­не­ния ар­те­ри­аль­ной сис­те­мы, а так­же из-за спаз­ма со­су­дов ко­жи, яв­ляю­ще­го­ся ре­ак­ци­ей на ма­лый сер­деч­ный вы­брос.

Ос­мотр об­лас­ти серд­ца

Оп­ре­де­ли­те на­ли­чие сер­деч­но­го гор­ба, вер­ху­шеч­но­го толч­ка, сер­деч­но­го толч­ка. При ос­мот­ре об­лас­ти серд­ца мо­жет вы­яв­лять­ся вы­ра­жен­ная пуль­са­ция груд­ной стен­ки в об­лас­ти вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Вер­ху­шеч­ный тол­чок хо­ро­шо ви­ден на глаз, при вы­ра­жен­ном по­ро­ке серд­ца ло­ка­ли­зу­ет­ся в VI меж­ре­бе­рье кна­ру­жи от ле­вой сред­не­клю­чич­ной ли­нии.

Паль­па­ция об­лас­ти серд­ца

У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты паль­пи­ру­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский вер­ху­шеч­ный тол­чок (ре­зи­стент­ный, силь­ный, раз­ли­той, вы­со­кий, сме­щен­ный кна­ру­жи, ло­ка­ли­зую­щий­ся в V, ре­же в VI меж­ре­бе­рье). Оп­ре­де­ля­ет­ся сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» (сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние) во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны (2 точ­ка ау­скуль­та­ции). Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние лег­че вы­яв­ля­ет­ся при за­держ­ке ды­ха­ния на вы­до­хе, при на­кло­не боль­но­го впе­ред, т.к. в этих ус­ло­ви­ях кро­во­ток че­рез аор­ту уси­ли­ва­ет­ся. По­яв­ле­ние сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» при аор­таль­ном сте­но­зе обу­слов­ле­но за­вих­ре­ния­ми кро­ви при ее про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие. Ин­тен­сив­ность сис­то­ли­че­ско­го дро­жа­ния за­ви­сит от сте­пе­ни су­же­ния устья аор­ты и функ­цио­наль­но­го со­стоя­ния мио­кар­да.

Пер­кус­сия серд­ца

Оп­ре­де­ли­те гра­ни­цы от­но­си­тель­ной и аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца, кон­фи­гу­ра­цию серд­ца, ши­ри­ну со­су­ди­сто­го пуч­ка. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты на­блю­да­ют­ся сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти кна­ру­жи, аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, уве­ли­че­ние раз­ме­ра по­пе­реч­ни­ка серд­ца за счет ле­во­го ком­по­нен­та.

Ау­скуль­та­ция серд­ца

В точ­ках вы­слу­ши­ва­ния оп­ре­де­ли­те ко­ли­че­ст­во то­нов серд­ца, до­ба­воч­ные то­ны, оце­ни­те гром­кость ка­ж­до­го то­на. У боль­ных со сте­но­зом устья аор­ты об­на­ру­жи­ва­ют­ся па­то­ло­ги­че­ские сим­пто­мы при ау­скуль­та­ции серд­ца в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на (над вер­хуш­кой серд­ца), в точ­ке вы­слу­ши­ва­ния кла­па­на аор­ты (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны).

Патологические изменения над аор­той

Над аор­той (2 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• ос­лаб­ле­ние II то­на или его от­сут­ст­вие, обу­слов­лен­ное ту­го­по­движ­но­стью скле­ро­зи­ро­ван­ных, обыз­ве­ст­в­лен­ных аор­таль­ных кла­па­нов, а так­же сни­же­ние дав­ле­ния в аор­те, что при­во­дит к ма­лой экс­кур­сии и не­дос­та­точ­но­му на­пря­же­нию кла­па­нов;

• сис­то­ли­че­ский шум – гром­кий, про­дол­жи­тель­ный, гру­бый, низ­ко­го то­на, имею­щий ха­рак­тер­ный тембр, оп­ре­де­ляе­мый как скре­бу­щий, ре­жу­щий, пи­ля­щий, виб­ри­рую­щий; по­яв­ля­ет­ся вско­ре по­сле I то­на, уве­ли­чи­ва­ет­ся по ин­тен­сив­но­сти и дос­ти­га­ет пи­ка к се­ре­ди­не фа­зы из­гна­ния, по­сле че­го по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся и ис­че­за­ет пе­ред по­яв­ле­ни­ем II то­на; мак­си­мум шу­ма обыч­но оп­ре­де­ля­ет­ся во II меж­ре­бе­рье спра­ва от гру­ди­ны, он про­во­дит­ся по то­ку кро­ви в круп­ные ар­те­ри­аль­ные со­су­ды и хо­ро­шо вы­слу­ши­ва­ет­ся на сон­ных, под­клю­чич­ных ар­те­ри­ях, а так­же в меж­ло­па­точ­ном про­стран­ст­ве. Сис­то­ли­че­ский шум при аор­таль­ном сте­но­зе луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся на вы­до­хе при на­кло­не ту­ло­ви­ща впе­ред. Шум обу­слов­лен за­труд­нен­ным про­хо­ж­де­ни­ем кро­ви че­рез су­жен­ное аор­таль­ное от­вер­стие в пе­ри­од сис­то­лы.

Патологические изменения над вер­хуш­кой

Над вер­хуш­кой (1 точ­ка ау­скуль­та­ции):

• ос­лаб­ле­ние I то­на вслед­ст­вие уд­ли­не­ния сис­то­лы ле­во­го же­лу­доч­ка, мед­лен­но­го его со­кра­ще­ния;

• тон из­гна­ния (ран­ний сис­то­ли­че­ский щел­чок) – вы­слу­ши­ва­ет­ся у час­ти боль­ных в IV–V меж­ре­берь­ях по ле­во­му краю гру­ди­ны, свя­зан с рас­кры­ти­ем скле­ро­зи­ро­ван­ных кла­па­нов аор­ты.