Анамнез больного инфарктом миокарда

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов: уча­ще­ние бо­лей за гру­ди­ной, из­ме­не­ние их ха­рак­те­ра, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти бо­ли, от­сут­ст­вие эф­фек­та от нит­ро­гли­це­ри­на, а так­же по­яв­ле­ние сла­бо­сти, пот­ли­во­сти, не­мо­ти­ви­ро­ван­ной одыш­ки, тош­но­ты, рво­ты. Вы­яв­ле­ние этих при­зна­ков по­зво­лит за­по­доз­рить на­ли­чие у боль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да.

Общий осмотр больного инфарктом миокарда

Кож­ные по­кро­вы у боль­но­го ин­фарк­том мио­кар­да блед­ные, по­яв­ля­ет­ся хо­лод­ный пот, циа­ноз сли­зи­стых. На 2–10 день бо­лез­ни тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­ша­ет­ся до 38,5С.

Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

По­яв­ле­ние одыш­ки, а за­тем уду­шья с вы­де­ле­ни­ем пе­ни­стой мок­ро­ты ро­зо­во­го цве­та в со­че­та­нии с влаж­ны­ми хри­па­ми, ино­гда слы­ши­мы­ми на рас­стоя­нии, сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­вив­шем­ся у боль­но­го ос­лож­не­нии – вна­ча­ле ин­тер­сти­ци­аль­ном, а за­тем аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ких.

При пер­кус­сии серд­ца об­на­ру­жи­ва­ет­ся рас­ши­ре­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти вле­во. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся глу­хость то­нов серд­ца. При об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да в пер­вой точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум (при­знак раз­ви­тия от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на), III или IV тон (ритм га­ло­па). При пе­ред­нем ин­фарк­те мио­кар­да на 2–5 день бо­лез­ни мо­жет вы­слу­ши­вать­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да. Пульс час­тый, сла­бо­го на­пол­не­ния, мо­жет быть арит­мич­ным. При боль­шом объ­е­ме по­ра­же­ния мио­кар­да и раз­ви­тии кар­дио­ген­но­го шо­ка сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, диа­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние сни­же­но.

Электрокардиографическое исследование при инфаркте миокарда

ЭКГ-при­зна­ка­ми круп­но­оча­го­во­го ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ют­ся:

1. подъ­ем сег­мен­та ST в ви­де мо­но­фаз­ной кри­вой;

2. на­ли­чие па­то­ло­ги­че­ско­го ши­ро­ко­го и глу­бо­ко­го зуб­ца Q;

3. на­ли­чие зуб­ца QS (при­знак транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да).

При­ня­то вы­де­лять сле­дую­щие стан­дарт­ные ло­ка­ли­за­ции ин­фарк­та мио­кар­да:

1. пе­ред­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.8.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1, V2, а в про­ти­во­по­лож­ных от­ве­де­ни­ях – II, III и aVF – ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST;

2. пе­ре­го­ро­доч­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.9.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V3, V4;

3. бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.10.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL;

4. вы­со­кий бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис 4.11): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся толь­ко в от­ве­де­ни­ях I, aVL;

5. рас­про­стра­нен­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.12.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1–V6;

6. ниж­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.13.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

7. зад­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.14.): в от­ве­де­ни­ях V1, V2 вы­яв­ля­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST.

Сле­ду­ет пом­нить, что для по­лу­че­ния дос­то­вер­ных ЭКГ-при­зна­ков не­об­хо­ди­мо про­из­ве­сти ре­ги­ст­ра­цию в от­ве­де­ни­ях V7, V8 (в пя­том меж­ре­бе­рье по сред­ней и зад­ней под­мы­шеч­ным ли­ни­ям со­от­вет­ст­вен­но).

При на­ли­чии при­зна­ков по­ра­же­ния мио­кар­да в не­сколь­ких стан­дарт­ных зо­нах ука­зы­ва­ют все по­ра­жен­ные уча­ст­ки (на­при­мер: ниж­не­бо­ко­вой, пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ный).

Оп­ре­де­ле­ние ло­ка­ли­за­ции по­ра­же­ния по­зво­ля­ет пред­ва­ри­тель­но оце­нить объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да. Так, раз­мер ин­фарк­та ма­лый (объ­ем нек­ро­за 13%) при бо­ко­вом, вы­со­ком бо­ко­вом, пе­ред­не-пе­ре­го­ро­доч­ном, вер­ху­шеч­но­бо­ко­вом ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та ма­лый–уме­рен­ный (объ­ем нек­ро­за 13–21%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та боль­шой (объ­ем нек­ро­за до 30%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ин­фарк­та мас­сив­ный (объ­ем нек­ро­за 40%) при рас­про­стра­нен­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ниж­не­го ин­фарк­та мио­кар­да ма­лый (объ­ем нек­ро­за 3–9%). Объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да бо­лее 40% яв­ля­ет­ся не­со­вмес­ти­мым с жиз­нью.

Таб­ли­ца 4.3.

Из­ме­не­ние ЭКГ при ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да раз­лич­ной ло­ка­ли­за­ции

Локализация ИМ	Отведения	Характер изменений ЭКГ
Пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ный	V1–V3	Q или QS + (RS–T) – T
Пе­ред­не­вер­ху­шеч­ный	V3, V4	Q или QS + (RS–T) – T
Пе­ред­не­бо­ко­вой	I, aVL, V5, V6	Q + (RS–T) – T
Рас­про­стра­нен­ный пе­ред­ний	I, aVL, V1–V6	Q или QS + (RS–T) – T
	III, aVF	Ре­ци­прок­ные из­ме­не­ния – (RS–T) + T (вы­со­кие)
Вы­со­кий пе­ред­ний (пе­ред­не­ба­заль­ный)	V24–V26, V34–V36	Q или QS + (RS–T) – T
Зад­не­ди­аф­раг­маль­ный (ниж­ний)	III, aVF или II, III, aVF	Q или QS + (RS–T) – T
	V1–V4	Ре­ци­прок­ные из­ме­не­ния – (RS–T) + T (вы­со­кие)
Зад­не­ба­заль­ный	V7–V9 (не все­гда)	Q или QS + (RS–T) – T
	V1–V3	Ре­ци­прок­ные из­ме­не­ния – (RS–T) + T (вы­со­кие) Уве­ли­че­ние R
Зад­не­бо­ко­вой	V5, V6, III, aVF	Q + (RS–T) – T
	V1–V3	Ре­ци­прок­ные из­ме­не­ния – (RS–T) + T (вы­со­кие) Уве­ли­че­ние R
Рас­про­стра­нен­ный зад­ний	III, aVF, V5, V6, V7–V9	Q или QS + (RS–T) – T
	V1–V3	Ре­ци­прок­ные из­ме­не­ния – (RS–T) + T (вы­со­кие) Уве­ли­че­ние R

При круп­но­оча­го­вом ин­фарк­те мио­кар­да в со­от­вет­ст­вии с дан­ны­ми ЭКГ вы­де­ля­ют сле­дую­щие ста­дии (Рис. 4.15.).

Стадия повреждения

Про­дол­жа­ет­ся от не­сколь­ких ча­сов до не­сколь­ких су­ток (в сред­нем до 3 су­ток). Нис­хо­дя­щее ко­ле­но, не дос­тиг­нув уров­ня изо­элек­три­че­ской ли­нии, пе­ре­хо­дит в при­под­ня­тый над изо­элек­три­че­ской ли­ни­ей сег­мент ST, ко­то­рый пе­ре­хо­дит в зу­бец Т, сли­ва­ясь с по­след­ним.

Стадия некроза

Про­дол­жи­тель­ность (ус­лов­но) от 3 су­ток до 3 не­дель. По­яв­ля­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q, ам­пли­ту­да зуб­ца R умень­ша­ет­ся, сег­мент ST на­чи­на­ет воз­вра­щать­ся к изо­элек­три­че­ской ли­нии, по­яв­ля­ет­ся от­ри­ца­тель­ный зу­бец T.

Стадия окончательного формирования зоны некроза

Про­дол­жи­тель­ность (ус­лов­но) от 3 не­дель до 3 ме­ся­цев. Ос­та­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q, сег­мент ST воз­вра­ща­ет­ся к изо­элек­три­че­ской ли­нии, зу­бец T – от­ри­ца­тель­ный, рав­но­бед­рен­ный, глу­бо­кий.

Рубцовая стадия

На­сту­па­ет че­рез 2 ме­ся­ца по­сле ин­фарк­та мио­кар­да. Ам­пли­ту­да па­то­ло­ги­че­ско­го зуб­ца Q умень­ша­ет­ся, при не­глу­бо­ком ин­фарк­те мио­кар­да он мо­жет во­об­ще ис­чез­нуть. Сег­мент ST на изо­элек­три­че­ской ли­нии, зу­бец Т сла­бо­от­ри­ца­тель­ный или сла­бо­по­ло­жи­тель­ный.

Ес­ли при ЭКГ-ис­сле­до­ва­нии не об­на­ру­жи­ва­ет­ся ха­рак­тер­ной ди­на­ми­ки, а со­хра­ня­ет­ся па­то­ло­ги­че­ский зу­бец QS и при­под­ня­тый сег­мент ST, мож­но по­ста­вить ди­аг­ноз анев­риз­мы ле­во­го же­лу­доч­ка.