Исследование мокроты

Мокрота- патологический секрет, выделяемый с кашлем или при отхаркивании из легких и дыхательных путей (бронхи, трахея, гортань). У здорового человека мокрота не выделяется: образующийся в небольшом количестве (от 10 и более мл в сутки) секрет здоровый человек обычно проглатывает незаметно. Появление мокроты наблюдается при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей или легочной ткани. Мокрота также выделяется у людей, работающих в запыленной атмосфере (углекопы, шахтеры, пескоструйщики и пр.), труд которых связан с напряжением голосового аппарата и дыхательных путей (певцы, лекторы, педагоги, стеклодувы, музыканты, играющие на духовых музыкальных инструментах). Мокрота выделяется, особенно по утрам, у курильщиков, вследствие раздражения никотином дыхательных путей.

Для клинического лабораторного исследования берется утренняя порция мокроты до приема пищи после тщательного полоскания рта и горла. Мокрота собирается в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри. Лабораторное исследование мокроты включает макроскопическое (количество, характер, консистенция и запах, наличие примесей), микроскопическое исследование, бактериологическое, а также посев мокроты на питательные среды для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Макроскопическое исследование мокроты

1. Количество мокроты изменяется в широких пределах и зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Скудное количество мокроты от нескольких плевков до 2-5 мл наблюдается при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (трахеит, острый бронхит, ларингит, бронхиальная астма, бронхопневмония). Большое количество мокроты (от 0,5 до 2 л) выделяется при наличии полостей в легких и бронхах (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легких, прорыв эмпиемы), а также при кровенаполнении и пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отек легких).

2. Характер мокроты определяется ее составом и зависит от составляющих частей. Слизистая мокрота состоит из слизи, продукта слизистых желез дыхательных путей (первые дни острого бронхита, острого респираторного заболевания, разрешение приступа бронхиальной астмы). Слизисто-гнойная - смесь слизи и гноя, при этом количество слизи преобладает, а гной находится в слизи в виде прожилок и комочков (хронический бронхит, бронхопневмония). Гнойно-слизистая - содержит гной и слизь с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей (хронический бронхит, бронхоэктазы, абсцедирующая пневмония). Гнойная (без слизи) - выделяется редко и наблюдается в случае прорыва абсцесса легкого в бронх, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха. Слизисто-кровянистая - состоит из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента (крупозная пневмония, бронхогенный рак и др.). Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, гной, кровь, равномерно перемешанные между собой (бронхоэктазы, кавернозный туберкулез, рак легкого, актиномикоз легких). Кровавая мокрота наблюдается при легочных кровотечениях, связанных с туберкулезом, злокачественными новообразованиями, с ранениями легкого. Серозное отделяемое образуется при отеке легких, при отравлении боевыми отравляющими веществами и представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови. Гнилостный характер мокрота приобретает при гангрене легкого, распаде опухоли.

3. Цвет мокроты и прозрачность зависят от характера мокроты и примесей вдыхаемых частиц. Слизистая мокрота прозрачная, стекловидная ― или мутная, бесцветная или беловатая; слизисто-гнойная - желтоватая или бесцветная с желтыми комочками; гнойная - желто-зеленая; слизисто-кровянистая - бесцветная с прожилками красного цвета или равномерно окрашенная (с розовым, красноватым или ржавым оттенком); слизисто-гнойно-кровянистая - бесцветная с желтыми комочками и красными прожилками. Кровавая мокрота - при легочном кровотечении - жидкая, красного цвета, пенистая из-за содержания в ней пузырьков воздуха. Мокрота цвета "малинового желе", иногда встречается при распадающемся раке. Ржавая мокрота наблюдается при крупозной пневмонии. Нередко такой цвет появляется при хроническом застое крови в малом круге кровообращения у больных с заболеванием сердца. Ржавый цвет обусловлен гемосидерином, в который превращается гемоглобин в случае медленного выделения крови и длительного ее пребывания в альвеолах. Серозная мокрота при отеке легкого - бесцветная розовая или бело-розовая, прозрачная или слегка мутноватая, с опалесценцией, пенистая, жидкая. Желтушный цвет (цвет желчи) наблюдается при заболеваниях легких, осложненных или протекающих на фоне желтухи. Черная мокрота наблюдается у людей, постоянно вдыхающих с воздухом сажу, угольную пыль (кочегары, шахтеры). Белая мокрота - у мукомолов (примесь муки), синяя - при вдыхании метиленового синего, ультрамариновой краски и др.

4. Консистенция (вязкость) зависит от состава мокроты (содержания слизи, количества форменных элементов). Мокрота может быть вязкой, густой, жидкой. Слизистая мокрота, как правило, вязкая; гнойная - густая; серозная - жидкая. При воспалительных заболеваниях в начальных стадиях мокрота бывает вязкой. Повышение в мокроте уровня патогенных микробов, протеолитические ферменты которых активно расщепляют мукополисахариды, ведет к снижению вязкости мокроты. При некоторых заболеваниях легких, сопровождающихся выделением большого количества гнойной мокроты (абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легких и др.), она делится на три слоя различной консистенции (нижний слой - гной, средний - серозная жидкость, верхний - слизь).

5. Запах появляется при длительном стоянии. Обычно свежевыделенная мокрота запаха не имеет. Мокрота может иметь неприятный запах при бронхоэктатической болезни, абсцессе легких, распадающейся опухоли легких, хроническом бронхите с плохим дренированием бронхов. Зловонный гнилостный запах мокроты характерен для гангрены легких и обусловлен деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков легочной ткани, в результате чего образуется индол, скатол, сероводород. Они и придают специфический запах мокроте.

6. Примеси можно выявить при макроскопическом исследовании мокроты, что имеет важное диагностическое значение. Для этого мокроту следует рассматривать в чашке Петри на черном или белом фоне. Сгустки фибрина - беловатые или красноватые древовидно разветвленные образования, наблюдаются при крупозной пневмонии, фибринозном бронхите. Спирали Куршмана (Рис. 3.11)- беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые образования. Микроскопически спирали Куршмана имеют вид закрученной слизи с центральной, осевой беловатой нитью. Спирали представляют собой как бы слепки мелких бронхов и встречаются при их сужении вследствие бронхоспазма. Они особенно характерны для бронхиальной астмы. Гнойные пробки (пробки Дитриха) - комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета величиной с булавочную головку с неприятным запахом, состоящие из детрита (клеточного распада), кристаллов жирных кислот, жира и бактерий, встречаются при абсцессе, гангрене легких и бронхоэктатической болезни. Рисовидные тельца (зерна чечевицы, линзы Коха) - небольшие зеленовато-желтые плотные, с булавочную головку, творожистые по консистенции образования, состоящие из детрита, туберкулезных палочек, холестерина, эластических волокон, - появляются при кавернозном туберкулезе. Друзы актиномикоза - мелкие зернышки беловатого или желтоватого цвета, напоминающие манную крупу. Элементы эхинококка - пузыри от маленькой горошины до грецкого ореха, серовато-белого или желтого цвета, обрывки оболочки пузыря. Обрывки и кусочки опухоли легкого. Инородные тела, случайно попавшие из полости рта (вишневые косточки, семена подсолнечника и др.).

Микроскопическое исследование мокроты.

Микроскопическое исследование нативных (неокрашенных) препаратов позволяет выявить клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования.

1. Клеточные элементы: лейкоциты встречаются в каждом препарате мокроты; в слизистой - единичные лейкоциты, в гнойной мокроте лейкоциты сплошь покрывают все поле зрения. Среди лейкоцитов выделяют эозинофилы (Рис. 3.11; 3.12), крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью, - появляются в большом количестве при бронхиальной астме и других аллергических состояниях. Эритроциты - единичные встречаются в любой мокроте; в большом количестве они обнаруживаются при легочном кровотечении, инфаркте легкого, застойных явлениях в легких. Клетки плоского эпителия попадают в мокроту из полости рта, носоглотки, диагностического значения не имеют. Цилиндрический эпителий встречается при поражении трахеи, бронхов (бронхиты, бронхиальная астма, бронхопневмония). Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения - захватывают частички пыли, лейкоциты, эритроциты. Макрофаги с явлениями жировой дистрофии - липофаги - встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе и являются показателем деструктивных процессов в легких. Макрофаги, содержащие гемосидерин, - сидерофаги («клетки сердечных пороков») (Рис.3.13) - наблюдаются в мокроте у больных с наличием застойных явлений в малом круге кровообращения, инфарктом легких. Макрофаги, содержащие в цитоплазме пыль или частицы угля, - киннофаги - обнаруживаются в мокроте больных пневмокониозами, пылевым бронхитом. Клетки злокачественных опухолей (атипичные клетки) встречаются в мокроте в виде единичных клеток или конгломератов.

2. Волокнистые образования: эластические волокна (Рис. 3.14) - элементы соединительной ткани, имеющие вид извитых, блестящих, преломляющих свет тонких двухконтурных нитей, появляются при распаде легочной ткани (туберкулез, абсцесс, опухоль). При гангрене они чаще отсутствуют, т.к. растворяются ферментами анаэробной флоры. Фибринозные волокна (сгустки фибрина) определяются при крупозной пневмонии и фибринозном бронхите. Спирали Куршмана - при бронхиальной астме.

3. Кристаллические образования: кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 3.11) имеют вид блестящих, гладких, бесцветных, различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Они представляют собой продукты кристаллизации белка, образующегося при распаде эозинофилов, и встречаются при бронхиальной астме, глистном поражении легких. Кристаллы гематоидина (рис. 3.15) имеют форму ромбов, иголок (иногда пучков и звезд) от золотисто-желтого до буровато-красного цвета. Образуются при кровоизлияниях в некротизированные ткани. В мокроте они чаще встречаются при абсцессе легких. Кристаллы холестерина - бесцветные, четырехугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом, образуются вследствие распада жира и жироперерожденных клеток при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс, опухоль, эхинококкоз, бронхоэктазы и др.). Кристаллы жирных кислот - определяются в виде длинных тонких игл, часто сгруппированных в розетки. Условия их образования и значение те же, что и для кристаллов холестерина.

При микроскопическом исследовании определяются также друзы актиномицитов, элементы эхинококка, дрожжевые грибки, яйца легочной двуустки, личинки аскариды и др.

Бактериологическое исследование мокроты.

В окрашенном по Граму препарате можно идентифицировать ряд микроорганизмов: грамположительные (пневмококк (рис. 3.16), стрептококк (рис.3.17), стафилококк (рис.3.18), грамотрицательные (диплобацилла Фридлендера, гемофильная палочка (рис.3.19), синегнойная палочка (рис.3.20и др.). Для обнаружения туберкулезных микобактерий применяется окраска по Циль-Нильсону (рис.3.21). В случае отрицательного результата при бактериологическом исследовании малого количества мокроты, используются методы обогащения (флотации).

Окончательные заключения о возбудителе данного заболевания можно сделать после посева мокроты на питательные среды. Бактериологическое исследование позволяет определить вид микроорганизма и его чувствительность к различным антибиотикам.