Этиология и патогенез цирроза печени

Под циррозом печенив настоящее время понимается конечная стадия прогрессиру­ющего фиброза паренхимы печени с перестройкой ее структуры, формированием узлов и наруше­нием функции печени. Длительное время, считалось что цирроз печени является необратимым состоянием, В настоящее время имеется достаточно материалов, свидетельствующих о возможности обратного развития цирроза. Цирроз представляют собой завершающуюся стадию хронического воспаления в паренхиме печени индуцированного воздействием разнообразных факторов, чаще алкогольной, вирусной, или смешанной природы.

В мире циррозом печени страдают сотни мил­лионов человек. У большинства пациентов этиология цирроза связана с алкоголь­ной болезнью печени или хроническим вирусным гепатитом. Во всем мире основной причиной цирроза в 40-80% случаев остается алкогольная болезнь печени. От цирроза ежегодно уми­рают 30 000 человек, кроме того, 10 000 умирают от рака печени, развивающегося у большинства на фоне цирроза печени. Смертность от рака пе­чени постоянно возрастает.

Характерно, что по составу рубцовая ткань при циррозе печени довольно однородна, независи­мо от его этиологических причин (коллаген I и III типов («фибриллярный» коллаген),сульфатированные протеогликаны и гликопротеины). Данные компоненты накапливаются в паренхиме печени, не яв­ляясь простым разрушением существующей стромы. По мере прогрессирования цирротического процесса в паренхме печени образуются цирротические септы, которые легко выявляются при морфологическом исследовании, а степень фиброзирования прямо коррелирует с прогрессированием нарушений функции печени. Одновременно происходит и капилляризация синусоидов, проявляющаяся в самые ранние сроки рубцевания обра­зованием депозитов матрикса в субэндотелиальных (перисинусоидальных) пространствах Диссе.

Основные морфологические изменения в печени при формировании цирроза – некроз паренхимы, узловая регенерация печени и фиброз имеют место всегда и вне зависимости от этиологии и особенностей морфологии цирроза.

До последнего времени основной причиной развития цирроза печени считалось вирусное поражение печеночной паренхимы, главным образом на фоне хронического гепатита С. Считалось, что примерно у 25%, может возникнуть выраженный фиброз или цирроз, однако данные последних лет свидетельствуют о том, что HCV приводит к циррозу в меньших случаях. Вместе с тем, заболеваемость циррозом печени прогрессирует, по-видимому, в данном случае на ее рост и прогрессирование цирроза влияют другие причины, в частности токсического (алкоголь), метаболического плана (избыточный вес тела, диабет, выраженность стеатоза и т. п), в том числе комплексно.

Известно, что систематическое употребление алкоголя больными с вирусными гепатитами В и С достоверно влияет на тяжесть поражения печени, при меньших кумулятивных дозах алкоголя, вызывая тяжелые морфологические изменения в печеночной паренхиме, утяжеляют течение цирроза. Имеет значение и доза ежедневного употребления алкоголя. Так, риск развития ЦП в 4 раза выше у тех больных, кто употребляет более 80 г алкоголя в день. У таких пациентов рано развивается синдром портальной гипертензии и формируется цирроз.

Первичный билиарный цирроз является хроническим холестатическим гранулематозным воспалительным заболеванием преимущественно локализованным в области междольковых желчных протоков и приводящее в конечной стадии к явному циррозу печени. Причина заболевания до конца не известна, предположительно имеет аутоиммунный генез.

Вторичный билиарный цирроз печени обычно развивается на фоне длительной механической обструкции внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (стриктуры после хирургического вмешательства на желчевыводящих путях, стенозирующий папиллит).

В современных клинических ис­следованиях фиброз в биоптатах печени обычно оценивают с ис­пользованием цифровых систем (см. табл. 5.10).

В настоящее время циррозы классифицируются по морфологическим и этиологическим признакам:

По морфологии:

• Мелкоузловой цирроз (диаметр узлов менее 3 мм) (рис. 5.145)

• Крупноузловой цирроз (диаметр узлов более 3мм) (рис. 5.146).

• Смешанный крупно-мелкоузловой цирроз

• Неполный септальный цирроз

По этиологии:

• На фоне аутоиммунного гепатита

• На фоне вирусного гепатита (В,D,С)

• Лекарственный (токсический)

• Первичный билиарный цирроз

• Вторичный билиарный цирроз

• На фоне болезни Вильсона-Коновалова

• На фоне алкогольной болезни печени

• На фоне неалкогольного стеатогепатита

• Кардиальный (на фоне хронического пассивного полнокровия печени)

• На фоне хронических инфекций (саркоидоз, сифилис и др.)

• Невыясненной этиологии (криптогенный)