Зондовые аспирационные методы исследования желудочной секреции и рН-метрическое исследование эзофагогастродуоденальной области

До недавнего времени повсеместно самыми распространенными методами исследования желудочной секреции и рН желудка являлись, соответственно: зондовое исследование желудочного содержимого до и после стимуляции желез гистамином или пентагастрином и кратковременная (до 3 часов) интрагастральная рН-метрия.

Исследование кислотообразующей функции желудка фракционным методом с помощью тонкого зонда

Для желудочного зондирования используется: тонкий зонд диаметром 4-5 мм и длиной 1- 1,5 м, один конец которого закруглен и имеет два боковых отверстия и три метки: на расстоянии 45, 60 и 75 см (соответственно уровню кардиального отдела желудка, синуса желудка и антрального отдела). Для исследования также необходимо иметь 20-граммовый шприц, 14 градуированных стаканчиков для сбора желудочного сока ем­костью до 50 мл, пробный завтрак или раствор гидрохлорида гистамина в ампулах или раствор пентагастрина.

Исследование проводится в положении больного сидя на кушетке. Закругленный конец зонда пропускается глубоко в зев и пациент заглатывает его до первой, а затем второй метки. К выступающему изо рта свободному концу зонда присо­единяется шприц, которым осуществляется непрерывная аспирация желудочного содержи­мого.

В начале, в первый стаканчик, извлекается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. После этого, в течение 60 мин содержимое желудка извлекается методом непрерывной аспирации шпри­цем во второй, третий, четвертый и пятый стаканчики (через каждые 15 мин.) В этот момент больной может сидеть или ходить.

Таким образом, в течение 60 мин от момента введения зонда в желудок получают 4 порции желудочного сока, т. е. все содержимое “голодного” желудка. Исследование этих порций дает представ­ление о базальной секреции, т.е. секреции в межпищеварительный период.

Далее следует второй этап исследования – стимулированная секреция (IIфаза).

Различают два вида стимуляции желудочной секреции:

1. Энтеральная стимуляция (пробные завтраки): для введения через зонд:

   1. капустный завтрак по Лепорскому — 200 мл прокипячен­ного сока свежей капусты;

   2. капустный завтрак по Петровой и Рысс (200 мл 7% отва­ра сухой капусты);

   3. теплый мясной бульон - 300 мл (исследование по Зимницкому);

   4. спиртовой завтрак по Эрману (300 мл 5% раствора этило­вого спирта);

   5. кофеиновый по Качу и Кальку (0,5 г кофеина на 300 мл воды).

   6. Мясной бульон, капустный отвар - физиологические завтра­ки, но имеют непостоянный состав. Алкогольный и кофеиновый завтраки нефизиологичны, но легко готовятся в одной и той же концентра­ции. Лучшим пробным завтраком считался капустный завтрак, так как он являлся достаточно физиологичным и сильным раздра­жителем.^*

2. Парентеральная стимуляция желудочной секреции:

   1. исследование с инсулином, возбуждающим секрецию опосредованно через блуждающий нерв (использовалась для оценки результатов ваготомии). После исследования секреции натощак в течение часа п/к или в/в вводят инсулин из расчета 0,15-0,2 ЕД на 1 кг массы тела, средняя оптимальная суммарная доза 12 ед.;

   2. исследование с гистамином. Гистамин - наиболее мощный и наиболее физиологичный возбудитель желудочной секреции, дает возможность осуществить субмаксимальную (тест Ламблинга) и максимальную (тест Кея) стимуляцию желудочных же­лез (соответственно при введении 0,01 мг на 1 кг массы тела, либо 0,025 мг на каждый килограмм массы тела больного под прикрытием супрастина, введенного за 30 мин. до исследования). Противопоказанием для проведения исследования с гистамином является тяжелая форма гипертонической болезни, коронаросклероз, бронхиальная астма и другие аллергозы, феохромоцитома, недавнее желудочно-кишечное кровотечение.

В последнее время для стимуляции желудочной секреции часто применяют синтетический аналог гастрина – пентагастрин. Пентагастрин вводится внутримышечно в дозе 6 мг на 1 кг массы тела. Преимущество пентагастрина в том, что он обладает аналогичным (максимальной дозе гистамина) секреторным эффектом, но не вызывает каких-либо побочных явлений. Применяется по тем же показаниям, что и максимальный гистаминовый тест.

Вариант I (энтеральный стимулятор секреции):

Интрагастрально вводится 300 мл капустного отвара, кислот­ность которого 20 титрационных единиц и через 10 мин после его введения извлекается шприцем 10 мл содер­жимого в очередной стаканчик (5 порция). Через 15 мин после этой порции (т. е. через 25 мин после введения завтрака) получается все содер­жимое желудка, собираемое в следующий стаканчик (6 порция). Две эти порции — смесь пробного завтра­ка и желудочного сока. В дальнейшем получается 8 порций в тече­ние 2 часов исследования с интервалами забора через 15 мин (7-14 порций). Данные 8 порций содержат чистый желудочный сок, выделяю­щийся в ответ на уже удаленный стимулятор (последовательная секреция). Таким образом, после введения завтрака по методике Лепорского получают 10 порций сока (2 порции в смеси с завтра­ком и 8 последних - чистый желудочный сок).

Следующим этапом исследования является измерение объема полученного содержимого: в первые 60 мин от начала зондирования до введения завтрака (объем содержи­мого 1-4 порций), т.е. объем сока, выделившегося в фазу ба­зальной секреции. Желудок здоровых людей содержит натощак до 50 мл сока. Суммировав объем сока в базальных порциях, получается часовая базальная секреция. В норме она равна 50-100 мл. Суммировав объем 7-10 порций чистого желудочного сока, выделившегося в течение первого часа в ответ на удаленный стимулятор, получаетсяодночасовое напряжение секреции, которое в норме равно 60-100 мл. Затем суммируются объемы 11-14 порций (объем сока, выделившегося в течение второго часа в ответ на удаленный стимулятор) -двухчасовое напряжение се­креции.

Вариант II (парентеральный стимулятор секреции):

В качестве стимулятора желудочной секреции используется гистамин в субмаксимальной или максимальной дозе или пентагастрин (в зависимости от задач исследования).

До введения гистамина методика сбора сока та же, что и с капустным отваром. Суммарный объем этих порций составит часовую базальную секрецию. После введения гистамина в течение 120 мин с интервалом в 15 мин получаются 5-12 порций. При этом, суммар­ный объем 5-8 порций, полученных в течение часа после введе­ния гистамина, составит I часовое напряжение секреции, суммар­ный объем 9-12 порций, полученных в течение второго часа пос­ле введения гистамина, составит II часовое напряжение секреции. Часовое напряжение секреции у здоровых лиц 110-140 - при субмаксимальной стимуляции, 180-200 - при максимальной сти­муляции.

Вариант III:

При зондировании тонким зондом в условиях непрерывной аспирации содержимого желудка, натощак и в течение часа без стимуляции (базальная фаза), а также в течение часа после введения парентеральных раздражителей желудочной секреции (гистамин или пентагастрин), получают восемь пятнадцатиминутных порций. В каждой порции исследуется объем, общая кислотность и свободная соляная кислота (методом титрования НСlв присутствии индикаторов).

Исследование желудочного сокавключает исследование физических и химических свойств содержимого желудка, а также его микроскопическое исследование. Исследование физических свойств начинается с макроскопического исследования.

Макроскопическое исследование

Количество: Обычно в норме количество желудочного сока в порции натощак - около 50 мл, в фазу базальной секреции (за час исследования) – 50-100 мл, после субмаксимальной стимуляции гистамином – 100-140 мл, после максимального теста – 160-220 мл. При стимуляции желудочной секреции по методу Лепорского количество стимулированного секрета – 50-110 мл. Количество желудочного сока может изменять свою величину от интенсивности работы желудочных желез, скорости эвакуации из желудка и экссудации в просвет желудка при воспалительных процессах. При непрерывной аспирации желудочного содержимого во время исследования эвакуация желудочного сока в двенадцатиперстную кишку в расчет не принимается.

Цвет:нормальное желудочное содержимое слегка серовато­го цвета. Если полученный желудочный сок желтого цвета, это говорит о наличии у больного дуодено-гастрального рефлюкса (заброса в желудок содержимого 12-перстной кишки); крас­но-коричневый цвет желудочного сока свидетельствует о присутствии крови (цвет зависит от количества крови и степени кислотности среды).

Консистенция:в норме желудочное содержимое жидкое, зависит от количества слизи: чем больше слизи, тем желудочное содержимое более вязкое, тягучее. Большое количество слизи мо­жет свидетельствовать о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности или располагающаяся в виде грубых хлопьев и ком­ков, может быть получена из полости рта или носоглотки.

Запах:нормальное желудочное содержимое слегка кисло­ватого запаха, напоминает запах хлеба. Гнилостный запах возни­кает при гниении белков (при застойных явлениях в результате стеноза привратника, распаде раковой опухоли), при снижении концентрации соляной кислоты за счет образовавшихся продук­тов брожения - масляная, уксусная, молочная кислоты.

Примеси:в содержимом желудка натощак иногда имеются остатки вчерашней пищи (при стенозе привратника), что указывает на нарушение эвакуаторной функции желудка.

Химическое исследование. Исследование кислотообразующей функции желудка

В каждой порции желудочного содержимого методом титрования определяется общая кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), свободная соляная кислота (в виде диссоциированных ионов водорода и хлора) и связанная соляная кислота (находящаяся в связи с белковыми молекулами) и молочная кислота.

Количественное определение общей кислотности желудочного сока определяется титрованием 0,1 н раствором едкого натра в при­сутствии индикатора фенолфталеина. Кислотность выражается ко­личеством мл едкого натра, необходимым для нейтрализации 100 мл сока. Результаты выражаются в титрационных единицах или ммоль/л (в ед. СИ), что в числовом выражении одинаково.

В колбу отмеряется 10 мл профильтрованного желудочного сока из 1 порции и добавляется 2 капли 0,5% раствора фенолфталеина. Затем, в бюретку наливается 0,1 н раствор едкого натра, которым и проводится титрование желудочного сока в данной порции (до появления слабого розового окраши­вания, не исчезающего в течение 1/2-1 мин). В учет берется объем щелочи пошедшей на титрование. Последним этапом делается перерасчет на 100 мл сока (количество щелочи, пошедшее на титрование, умножается на 10).

Пример расчета: если на титрование 10 мл сока потребовалось 5 мл 0,1 н едкого натра, то общая кислотность равна 5×10=50 мл щелочи или 50 т.е. в 100 мл сока. Таким образом определяется общую кислотность во всех полученных пор­циях (с 1 по 12).

Определение количества свободной соляной кислоты измеряют объемом (мл) 0,1 н едкого натра, затраченного на нейтрализацию 100 мл желудочного сока в присутствии индикато­ра диметиламиноазобензола. К 10 мл сока добавляется 2 капли 0,5% спиртового р-ра диметиламиноазобензола и титруется 0,1 н р-ром ед­кого натра до появления оранжевой окраски, напоминающей цвет семги (в присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание). Далее также осуществляется перерасчет на 100 мл сока. Если при титровании 10 мл сока пошло 3 мл индикатора, то на 100 мл - в 10 раз больше, т. е. 3,0 Х 10=30 мл или 30 Т.Е.

Данные исследования можно провести и одновременно: к 10 мл сока добавляются 2 капли диметиламиноазобензола и 2 капли фенолфталеина. Затем осуществляется титрование 0,1 н р-ром едкого натра до цвета семги (1 отметка количества потраченных мл едкого натра соот­ветствует количеству свободной соляной кислоты), далее титрование проводится до получения лимонно-желтого цвета (2-я отметка используется для опре­делениясвязанной соляной кислоты), а затем титрование продолжается до розового окрашивания (3-я отметка соответствуетобщей кислотности). По­лученные показатели также умножаются на 10 (пересчет на 100 мл сока). Среднее арифметическое между 2 и 3 отметками считается соответствующимобщей соляной кислоте.

Указанным методом определяется общая кислотность, свободная, связанная и общая соляная кислота во всех 12 порциях.

Оценка полученных результатов

В фазу базальной секреции (до введения завтрака) уровень общей кислотности в норме определяется до 40 Т.Е., свободная соляная кисло­та - до 20 Т.Е. После стимуляции по Лепорскому с капустным отваром нормальные максимальные показатели общей кислотно­сти 40-60 Т.Е., свободной соляной кислоты – 20-40 Т.Е. После проведения субмаксимальной стимуляции гистамином общая кис­лотность возрастает до 80-100 Т.Е., свободная соляная кисло­та – 60-85 Т.Е. При максимальной стимуляции гистамином общая кислотность составляет 100-120 Т.Е., свободная соляная кислота 90-110 Т.Е. Нормальные показатели желудочного кислотообразования представлены в табл. 5.6. (таблица в рисунках).

Если у обследуемого больного выявлены повышенные цифры кислотности (гиперацидность) необходимо исключить у данного больного язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит или функциональную диспепсию. Понижение (гипоацидность) или полное отсутствие свободной соляной кислоты (анацидность) наблюдается при раке желудка, хроническом атрофическом гастрите с пониженной секреци­ей, хроническом холецистите. Если проводилось исследование по Лепорскому с капустным завтраком и получены нулевые пока­затели свободной соляной кислоты, необходимо провести иссле­дование желудочной секреции с п/к введением гистамина. Если и после введения гистамина не появляется свободная соляная кислота (отсутствует реакция на введение гистамина), это с наибольшей достоверностью свидетельствует об анацидном состоянии.

При необходимости, по данным стимулированной секреции желудка и сборе информации каждые 10 минут, могут быть построены графики секреторного ответа желудочных желез (рис. 5.60): а) нормальный тип секреции; б) астенический; в) возбудимый; г) тормозной; д) постоянный (низкий) е) постоянный (высокий).

Рис. 5.60. Графики секреторного ответа желудочных желез (по данным исследования общей кислотности в ммоль/л методом тонкого зонда, после субмаксимальной стимуляции гистамином на 10 мин. зондирования).

Нормальный типкислотообразования характеризуется плавным нарастанием секреции НСlс достижением максимума к 40-50 минуте с последующим спадом кислотной продукции до исходных цифр. Приастеническом типенаблюдается быстрый подъем кривой выделения НСlдо высоких цифр с последующим падением продукции до низких значений. Данный тип кислотообразования характерен для потери желудочными железами возможности осуществлять эффективную работу (воспаление, язвообразование в желудке).Возбудимый тип секреции наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и характеризуется более быстрым, чем в норме, подъемом кривой, достижением превышающих норму цифр кислотности и сохранением на длительный срок высокого уровня кислотоотделения. Данный тип кислотообразования, при наличии декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка и в ДПК, создает наибольшую угрозу для поражения НСlслизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (желудочная метаплазия, заселение H. pylori, язвообразование).Тормозной типкислотообразования наблюдается как промежуточный между нормальным и постоянно низким типами и свидетельствует о поражении желудочных желез атрофическим процессом.Постоянно низкий тип(практически без реакции на максимальный гистаминовый тест или на пентагастрин) наблюдается при атрофическом гастрите, раке желудка.Постоянно высокий типхарактерен для синдрома Золлингера-Эллисона.

У здорового человека показатели общей и свободной соляной кислоты в желудочном соке изменяются параллельно. Разница между ними не превышает 10-15 Т.Е.. Разрыв между общей и свободной кислотностью более 15 т. е. говорит об увеличении ко­личества органических кислот или белковых продуктов (белки пищи, воспалительный экссудат, продукты распада раковой опухоли).

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляется дебит-час соляной кислоты.

Дебит соляной кислоты - количество кислоты, выделившееся в единицу времени. Дебит-час- количество кислоты, выработанное желудком за час.

Вычисляется дебит соляной кислоты по формуле:

Д= (VE × 36,5) / 1000 , где

V - количество желудочного сока, полученное за определен­ный промежуток времени;

Е - уровень свободной соляной кислоты за это же время в титрационных единицах;

36,5 - относительная молекулярная масса соляной кислоты.

Пример расчета. В 1 порции количество полученного сока 40 мл, количество свободной соляной кислоты в этой порции 12 т. е. Дебит соляной кислоты в 1 порции:

Д= 40 Х 12 Х 36,5 / 1000 (мг)

Аналогичным образом вычисляется дебит общей кислотности, где Е - количество общей кислотности в каждой порции в титра­ционных единицах.

Подсчитав дебит соляной кислоты и общей кислотности в каждой порции (с 1 по 12), приступают к вычислению дебит-часа соляной кислоты, т. е. количества свободной кислоты, выделив­шейся за час в фазу базальной секреции (до введения завтрака), в фазу I часового напряжения и в фазу 2-х часового напряжения. Для его вычисления суммируется дебит соляной кислоты в 1 порции с дебитом соляной кислоты во 2, 3, 4 порциях, получая таким образом дебит-час соляной кислоты в фазу базальной секреции. Затем суммируется дебит соляной ки­слоты в 5, 6, 7, 8 порциях и получается дебит-час в фазу 1 часового напряжения секреции и т. д.

В норме дебит-час свободной соляной кислоты в фазу базаль­ной секреции составляет 50-150 мг/ч, в фазу часового напряжения 50-100 мг/ч.

Увеличение дебит-часа HClхарактерно для язвенной болезни, осо­бо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функци­ональной диспепсии, гастродуоденита, ассоциированного с H.pylori. Дебит-час понижается при раке желудка, атрофическом гастрите.

В последние годы большое практическое значение придают данным общей кислотности при использовании метода желудочного зондирования тонким зондом, это обусловлено тем, что при заборе содержимого желудка из его синуса (смесь секрета фундальных и антральных желез) уровень свободной соляной кислоты не отражает истинной картины состояния желудочного кислотообразования из-за связывания соляной кислоты антральным секретом. Поэтому в клинической практике все большее значение придают дебиту, вычисляемому на основании общей кислотности.

Часовой дебит кислотной продукции в период базальной секреции обозначается BAO(basalacidоautput), в фазу часового напряже­ния при субмаксимальной стимуляции -SAO(submaximalacidoutput), при максимальной стимуляции - МАО (maximalacidoutput). Показатели МАО иSAOнаходятся в зависимости от мас­сы обкладочных клеток, поэтому дают возможность судить о со­стоянии слизистой оболочки желудка.

Исследование ферментообразующей функции желудка

В клинической практике для исследования ферментообразующей функции желудка наиболее распространен метод Туголукова. В основе данного метода лежит протеолитическое действие же­лудочного содержимого на сухую плазму крови. О содержании пепсина судят косвенно по количеству переваренного белкового субстрата. При смешивании исследуемого желудочного сока, содержащего пепсин, с белковым субстратом в определенных соотношениях происходит расщепление белка. По количеству переваренного белка судят о содержании пепсина в желудочном соке. Уменьше­ние количества пепсина указывает на глубокое поражение слизи­стой оболочки желудка.

Отсутствие в желудочном содержимом пепсина и соляной кислоты называется ахилией.

Качественная реакция Уффельмана на молочную кислоту

Молочная кислота в норме в желудочном содержимом практически отсутствует, появляясь при выраженных анацидных состояниях в результате деятельности молочно-кислых бактерий, особенно при нарушении эвакуаторной функции желудка. Кроме того, молочная кислота может появиться в содержимом желудка при его поражении раковой опухолью.

Ход определения: к 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) добавляются 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Получается раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В пробирку с фенолятом железа вводится по каплям желудочный сок. В при­сутствии молочной кислоты, вследствие образования молочнокислого железа, фиолетовое окрашивание переходит в желто-зеленое.

Микроскопическое исследование желудочного сока

С помощью микроскопического исследования оцениваются свойства желудочной слизи, наличие фибрина (показатель воспаления), нейтрофилов и клеток эпителия (при ахлоргидрии), а также структурные элементы пищи (при нарушении эвакуации и ахлоргидгии - главным образом зерна крахмала, жировые капли, растительные волокна, грибы и бактерии).

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса

С помощью желудочного зондирования можно проводить и диагностику дуоденогастрального рефлюкса (желчный рефлюкс), который проводится с помощью качественных проб на наличие билирубина в желудочном соке.