Поверхностная, ориентировочная пальпация живота

Болезненность в эпигастрии и защитное мышечное напряжение при раке желудка выявляются редко. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (раковый стеноз выходного отдела желудка). При наличии отдаленных метастазов их можно выявить с помощью тщательной пальпации в области пупка.

Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско

При запущенных случаях рака желудка в эпигастральной области можно пальпировать опухолевое образование плотной консистенции. Чаще всего доступны пальпации опухоли выходного отдела желудка у истощенных пациентов. Опухоли тела желудка могут быть доступны для пальпации в положении больного на правом боку. Неподвижность опухоли свидетельствует о прорастании опухоли в окружающие ткани, о неоперабельности процесса в большинстве случаев.

Для выявления отдаленных метастазов необходимо проводить тщательную пальпацию печени (при наличии метастазов опухоли характерно наличие плотной, увеличенной в размерах печени с бугристой поверхностью).

Предварительный диагноз ракажелудка на ранних этапах развития болезни ставится на основании характерных жалоб больного (синдром «малых признаков») и при далеко зашедшем процессе на основе данных объективного обследова­ния (пальпируемая опухоль). На ранних этапах обследования объективное обследование обычно не дает достаточной информации. Сбор анамнеза помогает предположить возможную этиологию и оценить характер течения болезни.

Данные дополнительных методов исследования

Клинический анализ кровиобычно обнаруживает стойкое ускорение СОЭ. У пациентов с обезвоживанием на фоне истощающей рвоты может быть относительный эритроцитоз, нередко развивается гипохромная анемия. Нейтрофильный лейкоцитоз может наблюдаться при сопутствующих воспалительных явлениях в тканях опухоли.

Биохимическое исследование кровиможет обнаружить повышенные цифры билирубина и трансаминаз, что характерно для метастатического поражения печени при раке желудка с отдаленными метастазами.

Суточное мониторирование рН желудочного сока: для рака желудка характерно наличие постоянного, не связанного с приемом пищи повышения уровня рН тела желудка более 6, гистамин-рефрактерная ахлоргидрия и ахилия.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: характерно наличие выраженного угнетения желудочной секреции по мере прогрессирования развития опухоли. Свободная кислота как правило отсутствует. Ахлогидрия рефрактерна к максимальному гистаминовому и пентагастриновому тестам. Вместе с тем, такая картина наблюдается, в основном, при локализации опухоли в теле желудка. При антральной или кардиальной локализациях процесса ахлоргидрия наблюдается реже. Одновременно с ахлоргидрией наблюдается и ферментная недостаточность – ахилия.

Основными методами верификации диагноза рака желудка являются рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Рентгенологическое исследование(рентгеноскопия, традиционная рентге­нография желудка, крупнокадровая цифровая рентгеноскопия). При контрастной рентгеноскопии бариевой взвесью желудка и ДПК, методом двойного контрастирования можно выявить даже небольшую опухоль с некрозным западением центра новообразования по отношению к окружающей слизистой оболочке (дефект наполнения – «ниша» с неровными контурами, продолговатой или неправильной формы), – «углубленный» рак. При эндофитном росте раковая опухоль изменяет рельеф слизистой оболочки на котором отсутствуют ареолы, но нет «ниши». Одновременно могут наблюдаться ригидные складки, не изменяющиеся во время исследования и перистальтики или имеющие атипичную конфигурацию – «злокачественный рельеф». Дефект наполнения легче обнаружить в теле желудка. Диффузный рак при прогрессировании может приводить к значительному сужению просвета желудка, вплоть до тонкой трубки, ригидной к прохождению контраста и воздуха при ее раздувании во время исследования (рис. 5.107).

Характерной особенностью опухолей расположенных в верхнем отделе желудка является появление тени на фоне газового пузыря, а поступающая из пищевода бариевая взвесь как бы обмазывает или обтекает опухоль (рис. 5.108).

Опухолевый пилорический стеноз приводит к дилатации желудка и задержке эвакуации бария.

Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсут­ствие перистальтики на значительном протяжении, ригид­ность стенок желудка типично для рентгенологической карти­ны малигнизированной язвы желудка (язвы-рака).

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией является в настоящее время самым точным методом диагностики рака желудка на самых ранних стадиях его развития (см. рис. 5.89).Метод позволяет определить не только размеры и локализацию, но и ее морфологическую характеристику. Некоторые трудности в диагностике представляют опухоли с подслизистым ростом. В этом случае диагностику проводят с помощью лапаротомии. Диагностике опухолевого процесса помогает и проведение хромогастроскопии с метиленовым синим, окрашивающим опухолевые ткани более интенсивно, чем здоровые участки слизистой оболочки желудка.

Для взятия биопсии при подозрении на опухолевый процесс необходима множественная биопсия (не менее восьми точек), позволяющая вероятность получения атипичных опухолевых клеток. Это объясняется тем, что в местах некроза клеток с атипичными признаками можно и не обнаружить.

Анализ кала на скрытую кровь(реакция Грегерсена): нали­чие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие де­фектов слизистой оболочки ЖКТ – распадающейся и кровоточащей опухоли желудка). Особенно сильно кровоточат лейомиосаркомы желудка.

Определение опухолевых маркеров. В настоящее время наиболее специфичным опухолевым маркером для рака желудка считается СА 72-4. Нормальным его уровнем считается значение менее 6 Ме/мл. Кроме указанного маркера повышенный уровень при раке желудка может давать маркерTAG72 (норма между 2,5 и 4 ед/мл) и СА 19-9 (верхний предел нормы – 37 ед/мл. Диагностическое значение имеет более чем трехкратное повышение).

При инфильтративной форме рака желудка, в том числе особо злокачественной инфильтративной его форме с диффузным и очень агрессивным ростом – (linitis plastica)(рис. 5.109),а также для ранней диагностики поверхностных опухолей - необходимо для уточнения диагноза, проведение эндоскопической ультрасонографии(рис. 5.110), компьютерной томографии или ядерной-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии), позволяющих также выявление метастатического поражения отдаленных органов (печень)(рис. 5.111).

Окончательный диагноз ставится на основании данных дополнительных методов исследования (в первую очередь эндокопического исследования с восьмиточечной биопсией).