Глава I. Расспрос больного, схема истории болезни расспрос больного

В клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio). Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим. Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesismorbi) и анамнеза жизни больного (anamnesisvitae).

Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться.

С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача. Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает. При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт.

Жалобы

Существуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях. Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей. Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло.

Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного. Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам. Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой.

После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям).

Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб.

Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты:

1. Точная локализация боли.

2. Иррадиация боли.

3. Время появления (днем, ночью), длительность (постоянная, перемежающаяся, приступообразная) боли.

4. Характер боли: сжимающий, давящий, колющий, режущий, жгучий, пульсирующий.

5. Интенсивность боли: сильная, слабая, тупая, острая.

6. Факторы, вызывающие боль (физическое или психическое напряжение, положение тела, прием пищи и т.д.).

7. Чем купируется боль (покой, тепло, холод, лекарственные препараты).

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

9. Симптомы, сопутствующие боли (рвота и диарея при болях в животе, головокружение при головной боли и т.д.)

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Приблизительно по такому плану систематически и детально необходимо описать и другие основные жалобы пациента (кашель, одышку, изжогу и т.д.). Их тщательное и всестороннее изучение позволяет сделать заключение о характере заболевания, помогает провести дифференциальный диагноз, а в отдельных случаях уже на этапе расспроса дает возможность поставить правильный диагноз (например, приступы загрудинных болей при стенокардии).