Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влевоне характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при наличии острого холецистита, обострения хронического процесса или холангита.

При затяжном течении жёлчной колики появление лейкоцитоза (11–15х109/л), ускорение СОЭ, повышение активности сывороточных трансаминаз, ферментов холестаза (ЩФ, -ГТП), уровня билирубина (до 51–120 мкмоль/л) служат подтверждением начинающегося острого холецистита.

Биохимический анализ крови: повышение содержания холе­стерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока.

Исследование кала и мочи: появление темной окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельству­ют о механической желтухе.

Инструментальная диагностика

Рентгенографическое исследование: при назначении обзорной рентгенография области жёлчного пузыря без применения рентгеноконтрастного вещества следует помнить, что чувствительность данного метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20%, ввиду частой рентгенонегативности камней. При наличии обызвествления стенок желчного пузыря на снимке можно видеть т.н. феномен «фарфорового» желчного пузыря и конкременты содержащие известь(см. рис. 5. 132).

Холецистография: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней(рис. 5. 151).

Ультразвуковое исследование брюшной полости(см. рис. 5.140)является наиболее ценным исследованием в настоящее время, т.к. позволяет оперативно подтвердить диагноз и исключить наличие острого или хронического холецистита, может дать некоторые данные о моторике желчного пузыря. УЗИ возможно проведение в период приступа, в условиях наличия желтухи. Для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке чуствительность - менее 50%, а специфичность - 95%.

Ультразвуковые признаки ЖКБ и холецистита:

• расширение жёлчных путей;

• наличие конкрементов в просвете жёлчного пузыря и желчевыводящих путей;

• наличие признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления выпота (жидкости) в околопузырном пространстве.

Согласно классификации ультразвуковых вариантов холелитиаза определяются три типа изменений:

I тип- фокальное затемнение в полости желчного пузыря с “до­рожкой”. Камни при этом выявляются почти абсолютно в 95-100%;

II тип, когда тень желчного пузыря отсутствует, а от ямки его прослеживается плотная эхоструктура с акустической тенью. Камни при этом встречаются в 76-99%;

III тип, когда в полости желчного пузыря встречаются фо­кальные эхоструктуры, не дающие акустической тени. Камни при этом выявляются в 50-80% случаев.

При наличии ЖКБ без признаков холецистита желчный пузырь обычно увеличен в объеме, в поперечном размере составляет более 4 см, может быть обычной формы и величины, стенка пузыря толщиной не более 3 мм, не уплотнена, в просвете определяются гиперэхогенные образования от 1 мм и более.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы (вне обострения хронического холецистита) выявляет утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря за счет развития в ней склеротического процесса при длительном анамнезе заболевания; при обострении присоединяется пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина, воспалительного детрита, удвоение контуров пузыря.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография— позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Во внеприступный период может проводиться фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, результаты которого могут быть различны:

1. отсутствие порций «А», «В», «С» свидетельствует о наличии конкремента в области фатерова сосочка;

2. отсутствие порции «В» указывает на возникновение «отключенного» желчного пузыря в результате внедрения камня в область пузырного протока;

3. прерывистое выделение желчи указывает на наличие «вентильного» камня в области желчного пузыря, общего желчного протока;

4. удлинение четвертой фазы фракционного дуоденального зондирования говорит о наличии у больного дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу.

При макроскопическом исследованиипузырной желчи при ЖКБ:

• цвет обычно коричневый или оливковый, за счет высокого содержания билирубина (при застое желчи). При хроматическом зондировании пузырная желчь становится темно-зеленой, или, иногда, почти черной, что бывает при выраженном застое желчи и высоком содержании билирубина.

• желчь чаще прозрачная. Помутнение желчи после ее забора часто указывает на наличие микробной флоры, которая вызывает закисление желчи после распада микробных тел, что и ведет к выпадению компонентов желчи в осадок.

При микроскопическомисследовании содержимого желчного пузыря выявляются признаки нарушения коллоидной стабильности желчи: обнаруживаются кристаллы холестерина и билирубината кальция.

При биохимическомисследовании пузырной желчи у больных ЖКБ отмечается:

• повышение концентрации билирубина, холестерина, снижение концентрации холевой кислоты;

• снижение холатохолестеринового коэффициента;

• возрастание индекса концентрации билирубина свыше 20;

• соотношение холестерина к желчным кислотам становится как 1:4, 1:6.

Окончательный диагноз

Окончательный диагноз ЖКБ при обнаружении конкрементов в желчном пузыре с помощью инструментальных методов, а также при наличии признаков воспаления желчного пузыря – холецистита не представляет трудностей. Однако для развернутой характеристики форм острого холецистита, диагностики осложнений, характера течения хронического холецистита, необходим подробный анализ комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Характер острого холецистита (особенности воспаления)

Особенности катарального холецистита

Больные с катаральным холециститом предъявляют жалобы на непродолжительные, с типичной иррадиацией, умеренной интенсивности, боли в правом подреберье. Болезненность в правом подреберье выражена только при глубокой пальпации живота, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Желчный пузырь чаще увеличен, если пальпируется, то почти безболезненный. Температура повышается незначительно (не более 38 градусов), лейкоцитоз в пределах 10 тыс., без сдвига лейкоцитарной формулы влево.

По данным фракционного хроматического дуоденального зондирования может наблюдаться гипокинезия желчного пузыря, снижение его концентрационной функции. Пузырная желчь (порция «В») светло-коричневого или светло-зеленого (при хроматическом зондировании) цвета. При микроскопическом исследовании желчи в пузырной порции много слизи, эпителия, лейкоцитов более 10 в поле зрения. При биохимическом исследовании желчи можно выявить признаки снижения концентрационной функции слизистой оболочки желчного пузыря: снижение концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот. Посев желчи на флору выявляет наличие кокковой флоры, кишечной палочки и т.п.

По данным обзорной рентгенографии при катаральном холецистите, когда воспалительный процесс ограничен, определяется ограниченное вздутие петель кишечника в правой половине брюшной полости и ограничение подвижности правой половины диафрагмы.

При проведении внутривенной холангиографии виден желчный пузырь, расположенный на уровне 1-2 поясничных позвонков, грушевидной или овальной формы. После приема пробного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/3 от первоначального объема (при его сохраненной сократительной функции) или менее чем на 1/3 (при дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу). По данным ультразвукового исследования стенка желчного пузыря не плотная, утолщена (более 3 мм) за счет воспалительного отека, контур стенки может быть удвоен (картину ободка создает накопление жидкости вокруг желчного пузыря).

Катаральная форма холецистита является наиболее легкой и может заканчиваться полным выздоровлением с восстановлением нормальной структуры тканей и функции желчного пузыря. Однако в ряде случаев она может переходить во флегмонозную форму.

Особенности острого флегмонозного холецистита

При флегмонозном холецистите боли носят более интенсивный характер и продолжительность. Рвота принимает неукротимый характер. Температура 38-40 градусов, держится в течение нескольких дней. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, желчный пузырь резко болезненный, отмечаются положительные симптомы Кера, Мюсси, Мерфи, Ортнера, Щеткина-Блюмберга (при переходе воспалительного процесса на брюшину и развитии ограниченного перитонита).

В клиническом анализе крови лейкоцитоз достигает 15-20 тысяч.

В период острого воспалительного процесса при подозрении на флегмонозный холецистит (по клиническим данным), дуоденальное зондирование не проводится.

На обзорной рентгенограмме выявляются: ограниченное вздутие правой половины поперечно-ободочной кишки или печеночного ее изгиба; иногда обнаруживаются вздутия кишечника с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, вздутием петель тонкого кишечника с образованием небольших «арок», расположенных на уровне тел 2-3 поясничных позвонков.

По данным ультразвукового исследования стенка желчного пузыря значительно утолщена, отмечается понижение эхогенности по наружному контуру. В полости желчного пузыря множество структур средней эхогенности и хаотично расположенных (гной). Эти структуры не дают акустической тени. Может выявляться болезненность и напряжение брюшной стенки при надавливании датчиком (при переходе воспаления на брюшину). Отслойка части слизистой оболочки желчного пузыря, также не редкость.

Особенности острого гангренозного холецистита

Гангренозный холецистит, как и флегмонозный, характеризуется выраженной клинической картиной острого воспаления желчного пузыря. Причем данная форма протекает с явлениями общей интоксикации (заостренные черты лица, сухой язык, тахикардия и др.), которые нередко даже выступают на первый план. У пожилых людей при переходе флегмонозного холецистита в гангренозный может наблюдаться некоторое стихание местных проявлений заболевания (уменьшение болей, степени напряжения мышц живота, снижение температуры).

В клиническом анализе крови усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отмечается неуклонный рост числа лейкоцитов.

Проводится обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, которые выявляют те же признаки воспаления, что и при наличии флегмонозного холецистита.

Ведущим в диагностике гангренозного холецистита является нарастание интоксикации, лейкоцитоза.

Гангренозная форма холецистита встречается реже флегмонозного, но представляет большую опасность из-за возможности перфорации стенки желчного пузыря и быстрого развития перитонита. Данная форма чаще возникает у пожилых людей при наличии сопутствующей сосудистой патологии (атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь).

Катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит - это стадии единого патологического воспалительного процесса, но они с самого начала могут протекать как самостоятельные формы.

Тяжесть течения хронического холецистита

При легкой формехронического холецистита: болевой синдром не резко выражен. Боли локализованы, как правило, в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно. Боли часто возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.). Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью. Механизм боли чаще дистензионный, реже – спастический, по типу желчных неинтенсивных колик.

Обострения 1-2 раза в год. Продолжительность обострения не более 2-3 недель. Диспепсические явления отсутствуют или выражены умеренно. Функция печени, как правило, не нарушена.

Для хронического холецистита средней тяжести: характерен стойкий болевой синдром. Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и/или эмоциональными перенапряжениями. Часто беспокоят диспепсические явления: тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка. Больные часто отмечают и синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов). Нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. Обострения бывают чаще (5-6 раз в год), длительные.

При тяжелой формехронического холецистита резко выражен болевой синдром и диспепсические явления, отмечаются частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна. Не редко развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема).

Вне обострения симптомы Ортнера, Мюссэ, Мерфи, Василенко отрицательные. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Первично-хронический калькулезный холециститхарактеризуется подострым течением со слабовыраженным болевым синдромом, как правило без выраженных желчных колик. У больных в основном преобладают жалобы на диспепсические расстройства со стороны кишечника (метеоризм, неустойчивый стул).

Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит отличается наличием типичных желчных колик.

Резидуальным холециститомобычно называют состояние после перенесенного приступа острого холецистита (обострения), характеризующееся длительным периодом болевого синдрома, как правило умеренного характера, и диспепсическими расстройствами.

В целом диагноз может звучать:желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный (бескаменный) холецистит, течение средней тяжести (легкое, тяжелое течение), не осложненный, фаза обострения (фаза ремиссии).