Точки выслушивания и правила аускультации тонов

Серд­це сле­ду­ет вы­слу­ши­вать при по­ло­же­нии боль­но­го стоя и ле­жа. Врач сто­ит или си­дит спе­ре­ди и спра­ва от боль­но­го, ли­цом к не­му. По­ло­же­ние вра­ча долж­но быть удоб­ным. Су­ще­ст­ву­ет два ме­то­да ау­скуль­та­ции серд­ца: не­по­сред­ст­вен­ной ау­скуль­та­ции ухом (име­ет не­ос­по­ри­мые пре­иму­ще­ст­ва и су­ще­ст­вен­ные не­дос­тат­ки) и с ис­поль­зо­ва­ни­ем сте­то­ско­па (без мем­бра­ны) или фо­нен­до­ско­па (с мем­бра­ной).

Точ­ки вы­слу­ши­ва­ния серд­ца(Рис. 4.7.):

1 точ­ка — вер­ху­шеч­но­го толч­ка (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на и ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

2 точ­ка — во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у пра­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты и устья аор­ты);

3 точ­ка — во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии);

4 точ­ка — ниж­няя треть гру­ди­ны у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и мес­та при­кре­п­ле­ния V реб­ра к пра­во­му краю гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

5 точ­ка — на уров­не III меж­ре­бе­рья у ле­во­го края гру­ди­ны (до­пол­ни­тель­ная точ­ка вы­слу­ши­ва­ния аор­таль­ных кла­па­нов).

Ау­скуль­та­ция серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти. По­ряд­ко­вый но­мер то­чек ау­скуль­та­ции был оп­ре­де­лен, ис­хо­дя из час­то­ты воз­ник­но­ве­ния кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца. Наи­бо­лее час­то встре­ча­ют­ся мит­раль­ные по­ро­ки: по­ра­жа­ют­ся створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов) или про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (сте­ноз от­вер­стия). Имен­но по­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции над вер­хуш­кой серд­ца при­сво­ен но­мер 1. Ре­же все­го по­ра­жа­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. По­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­вер­стия при­сво­ен по­ряд­ко­вый но­мер 4.

Ме­ж­ду 1 и 4 и ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 1 и 4 точ­ки ау­скуль­та­ции — это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния ле­во­го и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных от­вер­стий и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. В этих точ­ках пер­вый и вто­рой то­ны серд­ца зву­чат при­бли­зи­тель­но так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) гром­че (но не бо­лее чем в два раза), ни­же и про­дол­жи­тель­ней II то­на (туп). В 1 и в 4 точ­ках ау­скуль­та­ции оце­ни­ва­ет­ся пер­вый тон. Это свя­за­но с тем, что в об­ра­зо­ва­нии пер­во­го то­на при­ни­ма­ют уча­стие близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­кры­тие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов и на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния). I тон оце­ни­ва­ет­ся пу­тем срав­не­ния со II то­ном в той же точ­ке. Пер­вый тон дол­жен быть гром­че вто­ро­го, но не бо­лее чем в два раза. Об ос­лаб­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции (в 1 или в 4). Об уси­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он гром­че вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции бо­лее чем в два раза. При­чи­ны ос­лаб­ле­ния или уси­ле­ния пер­во­го то­на в 1 и 4 точ­ках по­хо­жи. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ский про­цесс за­тро­нул ле­вую по­ло­ви­ну серд­ца, I тон ме­ня­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли пра­вую по­ло­ви­ну – в 4 точ­ке.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции)и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1. нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2. ос­лаб­ле­ние I то­на;

3. уси­ле­ние I то­на;

4. рас­ще­п­ле­ние I то­на;

5. раз­двое­ние I то­на;

6. ритм «пе­ре­пе­ла»;

7. про­то­диа­сто­ли­че­ский (же­лу­доч­ко­вый) га­лоп (I–II–III то­ны);

8. пре­сис­то­ли­че­ский (пред­серд­ный) га­лоп (I–II–IV то­ны);

9. сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции так­же име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 2 и 3 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. Обе точ­ки рас­по­ла­га­ют­ся во вто­ром меж­ре­бе­рье ря­дом с гру­ди­ной. Здесь серд­це зву­чит при­бли­зи­тель­но так: «бу–ТУП», т.е. вто­рой тон гром­че пер­во­го, но не бо­лее чем в два раза. В этих точ­ках оце­ни­ва­ет­ся вто­рой тон, по­сколь­ку в его об­ра­зо­ва­нии уча­ст­ву­ют близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­хло­пы­ва­ние кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и ко­ле­ба­ние сте­нок этих со­су­дов). Об ос­лаб­ле­нии вто­ро­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше пер­во­го то­на в той же (во 2 или в 3) точ­ке ау­скуль­та­ции. На­ли­чие ак­цен­та II то­на вы­яв­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: про­из­во­дит­ся по­втор­ное про­слу­ши­ва­ние серд­ца во 2 и 3 точ­ках с це­лью срав­не­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в этих двух точ­ках. У здо­ро­вых лю­дей гром­кость вто­ро­го то­на в этих точ­ках оди­на­ко­ва. В слу­чае пре­об­ла­да­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в од­ной из то­чек (при ус­ло­вии, что в ка­ж­дой точ­ке вто­рой тон гром­че пер­во­го, т.е. нет его ос­лаб­ле­ния) кон­ста­ти­ру­ет­ся ак­цент вто­ро­го то­на со­от­вет­ст­вен­но над аор­той или ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над аор­той (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1. нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2. ос­лаб­ле­ние II то­на;

3. уси­ле­ние (ак­цент) II то­на;

4. рас­ще­п­ле­ние II то­на;

5. раз­двое­ние II то­на;

5 точ­ка за­ни­ма­ет про­ме­жу­точ­ное(по ло­ка­ли­за­ции са­мой точ­ки и по зву­ча­нию в ней то­нов) по­ло­же­ние ме­ж­ду опи­сан­ны­ми вы­ше па­ра­ми то­чек ау­скуль­та­ции: ме­ж­ду 1 и 4 (рас­по­ло­же­ны низ­ко, пре­об­ла­да­ет I тон) и ме­ж­ду 2 и 3 (рас­по­ло­же­ны во II меж­ре­бе­рье, пре­об­ла­да­ет II тон). 5 точ­ка рас­по­ла­га­ет­ся в IV меж­ре­бе­рье ме­ж­ду опи­сан­ны­ми па­ра­ми то­чек. То­ны здесь поч­ти не от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га и не оце­ни­ва­ют­ся.

Раз­бе­рем под­роб­нее ме­то­ди­ку вы­слу­ши­ва­ния ка­ж­дой из то­чек ау­скуль­та­ции.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 1 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет ло­ка­ли­за­цию вер­ху­шеч­но­го толч­ка и ста­вит фо­нен­до­скоп на зо­ну толч­ка. В слу­ча­ях, ко­гда вер­ху­шеч­ный тол­чок не паль­пи­ру­ет­ся, ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся пер­ку­тор­но, по­сле че­го фо­нен­до­скоп ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на оп­ре­де­лен­ную ра­нее гра­ни­цу. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Пер­вым на­зы­ва­ют тот тон, ко­то­рый сле­ду­ет по­сле про­дол­жи­тель­ной пау­зы, вто­рой тон вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сле ко­рот­кой пау­зы. Кро­ме то­го, пер­вый тон сов­па­да­ет с вер­ху­шеч­ным толч­ком или пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, что про­ве­ря­ет­ся паль­па­ци­ей пра­вой сон­ной ар­те­рии кон­чи­ка­ми II–IV паль­цев ле­вой кис­ти, ус­та­нов­лен­ных под уг­лом ниж­ней че­лю­сти у внут­рен­не­го края m. sternocleidomastoideus.

Ау­скуль­та­ция серд­ца во 2 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 3 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 4 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит ос­но­ва­ние ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и ус­та­нав­ли­ва­ет фо­нен­до­скоп над пра­вым кра­ем ниж­ней тре­ти гру­ди­ны. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 5 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит 5 точ­ку ау­скуль­та­ции (в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

При вы­слу­ши­ва­нии серд­ца не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1. ко­ли­че­ст­во то­нов, вы­слу­ши­вае­мых в ка­ж­дой точ­ке ау­скуль­та­ции;

2. гром­кость то­нов;

3. со­от­но­ше­ние гром­ко­сти I и II то­нов в 1–4 точ­ках ау­скуль­та­ции;

4. со­от­но­ше­ние гром­ко­сти II то­на во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции;

5. на­ли­чие рас­ще­п­ле­ния или раз­двое­ния то­нов.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке мож­но встре­тить сле­дую­щие из­ме­не­ния зву­ча­ния то­нов:

1. из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов (I и II);

2. рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов;

3. по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных (III и IV) то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, пе­ри­кард-то­на.