Клиника хронического гломерулонефрита

По клинической классификации Е.М. Тареева выделяют пять клинических форм хронического гломерулонефрита.

1. Латентная форма хронического гломерулонефрита (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом).

Является самым частым клиническим вариантом хронического гломерулонефрита (около 50% всех случаев). Для этой формы характерно наличие лишь мочевого синдрома, который проявляется немассивной протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией (гиалиновые и эритроцитарные) и небольшой лейкоцитурией. Другие клинические синдромы отсутствуют. Возможно первично-латентное и вторично-латентное (переход в латентную форму острого или других форм хронического гломерулонефрита) течение хронического гломерулонефрита, а также трансформация латентной формы в нефротическую и гипертоническую. Хроническая почечная недостаточность развивается через 10 – 15 лет после начала заболевания.

2. Гематурическая форма хронического гломерулонефрита.

Проявляется мочевым синдромом с выраженной микрогематурией (20 – 40 эритроцитов в поле зрения), немассивной протеинурией и эпизодами макрогематурией. Данная форма гломерулонефрита чаще всего встречается у молодых мужчин при IgA-нефропатии (болезни Берже), которая проявляется эпизодами макрогематурии в сочетании с болями в поясничной области. Обострения заболевания провоцируются различными инфекциями.

3. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита.

В клинической картине заболевания ведущими являются гипертензивный и мочевой синдромы. Этот вариант имеет медленное прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность через 20 – 30 лет после начала болезни.

4. Нефротическая форма хронического гломерулонефрита.

При данном клиническом варианте хронического гломерулонефрита ведущим является нефротический синдром с массивной протеинурией, отеками, гипопротеинемией и нарушением липидного обмена. Течение нефротического синдрома обычно рецидивирующее, с сохранением в периоды ремиссии мочевого синдрома.

5. Смешанная форма хронического гломерулонефрита.

Смешанная форма характеризуется сочетанием нефротического и гипертензивного синдромов. Заболевание быстро прогрессирует и через 2 – 3 года ведет к развитию хронической почечной недостаточности.

Расспрос больных с хроническим гломерулонефритом

Жалобы.

1. В стадию почечной компенсации на:

   1. отеки.

   2. головные боли, головокружение.

   3. смешанную одышку, сердцебиение.

   4. боли в поясничной области не характерны.

   5. возможно отсутствие жалоб.

2. В стадию почечной декомпенсации на:

   1. увеличение количества мочи.

   2. нарастание слабости.

   3. кожный зуд.

   4. ухудшение зрения вплоть до слепоты.

   5. диспепсические расстройства.

Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с хроническим гломерулонефритом

Состояниебольного зависит от стадии и формы заболевания. В стадии компенсации оно может быть удовлетворительным (латентная форма), средней тяжести и тяжелым. В стадии почечной декомпенсации состояние всегда тяжелое.

Сознаниесохранено в стадию компенсации, в стадию почечной недостаточности может быть помрачнено вплоть до комы (уремической).

Данные общего осмотра зависят в основном от формы заболевания. При нефротической форме основными проявлениями являются распространенные отеки лодыжек, лица, туловища, гениталий, далее у больных выявляются признаки скопления жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Может быть выраженная одышка, судороги за счет отека мозга, снижение зрения вплоть до слепоты за счет отека ретины. Кожа сухая, неэластичная, шелушится, наступает тяжелое истощение мускулатуры за счет гипопротеинемии.

Механизм отеков в первые годы хронического гломерулонефрита такой же, как при остром. В дальнейшем развивается гипопротеинемия за счет большой и постоянной протеинурии, что приводит к снижению онкотического давления и усилению отеков. Вследствие падения онкотического давления и повышения фильтрации при хроническом гломерулонефрите развивается гиповолемия, гипонатрийемия, что стимулирует избыточную продукцию альдостерона. Возникает порочный круг. Имеет значение и повышение капиллярной проницаемости.

При гипертонической форме характерны признаки поражения сердечно-сосудистой системы: бледность кожных покровов за счет спазма артериол, нарушение зрения за счет кровоизлияний в сетчатку, одышка; после острого нарушения мозгового кровообращения - признаки гемипареза с односторонней атрофией мышц.

Для смешанной формы характерно сочетание признаков.

При латентной форме зачастую можно выявить лишь незначительную отечность век.

При развитии почечной декомпенсации появляется аммиачный запах изо рта, нарастает вялость, происходит дальнейшее ухудшение зрения, может выявляться геморрагический диатез, развивается уремия.

Симптомы хронического гломерулонефрита при исследовании сердечно-сосудистой системы.

При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации сердца изменения будут такими же, как и при остром гломерулонефрите и обусловлены артериальной гипертонией. Поэтому они будут выражены при гипертонической и смешанной формах.

Артериальное давление повышается: систолическое до 200 мм.рт.ст, диастолическое - до 120 мм.рт.ст., при этом степень повышения систолического давления больше, чем диастолического. Уменьшается пульсовое давление. Повышение артериального давления носит постоянный характер. В основе артериальной гипертонии при хроническом гломерулонефрите лежит пролиферативно-склерозирующий процесс, который приводит к повышенной выработке ренина, то есть основным механизмом повышения артериального давления является активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Так же определенную роль играет снижение депрессорной функции почек – нарушение выработки простагландинов.

Пальпация почек.

Почки не пальпируются, болезненность не типична.

6.3.7.6. Лабораторная и инструментальная диагностика хронического гломерулонефрита.

Клинический анализ мочи.

При физическомисследовании:

• в стадию компенсации количество и плотность мочи не изменены при гипертонической, латентной и смешанной формах, при нефротической из-за выраженной протеинурии плотность мочи больше 1020.

• в стадию декомпенсации наступает гипостенурия, полиурия, переходящая в олигурию.

При биохимическомисследовании определяется протеинурия, которая является основным и обязательным симптомом хронического гломерулонефрита. Протеинурия стойкая, ее величина зависит от формы заболевания:

• при гипертонической и латентной количество белка незначительно, меньше 1 г/л.

• при нефротической и смешанной всегда больше 1 г/л – 1-20 г/л.

При микроскопическомисследовании осадка мочи отмечается:

• гематурия – как правило невелика, только микрогематурия (до 10-15 в поле зрения), чаще выявляется в анализе мочи по Нечипоренко, более выражена при гипертонической и смешанной формах.

• лейкоцитурия – возможна не более 10-15 в поле зрения, как показатель воспаления, но количество эритроцитов всегда преобладает над количеством лейкоцитов.

• цилиндрурия – обязательный симптом хронического гломерулонефрита, довольно значительная, присутствуют гиалиновые, зернистые цилиндры, при нефротической форме – восковидные, что служит плохим прогностическим признаком, так как указывает на большие деструктивные изменения в почечной ткани. При гипертонической и латентной формах цилиндрурия менее выражена.

• почечные эпителиальные клетки – осадок больше при нефротической форме.

Анализ мочи по Нечипоренко– определяется повышенное количество цилиндров, особенно при нефротической форме. Количество лейкоцитов и эритроцитов повышено умеренно с преобладанием эритроцитов над лейкоцитами.

Бактериологическое исследование мочи– бактерии отсутствуют.

Функциональные пробы почек.

Проба по Зимницкому: в стадии декомпенсации выявляется полиурия, затем олигурия, никтурия, изогипостенурия.

Проба Реберга– определяется снижение фильтрации до 40-50 мл/мин, в конечной стадии почечной недостаточности до 1-5 мл/мин, снижение реабсорбции до 60-80%.

Клинический и биохимический анализы крови.

Клинический анализ крови: у больных с хроническим гломерулонефритом, особенно в стадии почечной декомпенсации, выявляется тяжелая гипорегенераторная анемия. Количество эритроцитов может упасть до 1,0х1012 в 1 л крови и ниже. Часто обнаруживается токсический лейкоцитоз, достигающий 20/30х109 в 1 л крови, сдвиг влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: в стадии почечной компенсации уровень остаточного азота и мочевины может оставаться в пределах нормы, возможно повышение уровня креатинина. Характерны гиперлипидемия и гиперхолестеринемия, в крови повышается содержание2- и-глобулинов, гипопротеинемия, особенно выраженная у больных с нефротической и смешанной формой. В стадии почечной недостаточности в крови увеличивается уровень креатинина, мочевой кислоты, остаточного азота, мочевины, нарастает гипопротеинемия.

ЭКГ. При гипертонической форме: признаки гипертрофии левого желудочка, при нефротической форме и развитии гидроперикарда – снижение вольтажа, при гидротораксе – нагрузка на правые отделы сердца.

Рентгенограмма грудной клетки. Изменения идентичны таковым при остром гломерулонефрите.

Данные ультразвукового и изотопного методов исследования. В стадию компенсации изменения будут такими же, как при остром гломерулонефрите.В стадии декомпенсации, когда наступает сморщивание почек, на ренограммах будут регистрироваться над обеими почками абсолютно прямые линии с незначительным первоначальным подъемом. Изотопные и ультразвуковые исследования выявляют значительное уменьшение почек.