135.Дифференциальная диагностика гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Принципы лечения.

 Гнойно-резорбтивная лихорадка (ГРЛ) — реакция организма на всасывание токсинов из локального гнойного очага

 Сепсис — генерализованная инфекция с системной воспалительной реакцией и нарушением функций органов

Признак	Гнойно-резорбтивная лихорадка	Сепсис
Источник инфекции	Локальный гнойный очаг	Очаг + гематогенное распространение
Температура	38–39 °C, чаще ремиттирующая	>38 или <36 °C, нестабильная
Ознобы	Редко, слабые	Частые, выраженные
Общее состояние	Умеренно нарушено	Тяжёлое
Сознание	Сохранено	Спутанность, угнетение
Пульс	Соответствует температуре	Тахикардия несоразмерная
АД	Стабильное	Склонность к гипотонии
Очаг инфекции	Чётко выражен	Может быть неочевиден
Лейкоцитоз	Умеренный	Выраженный или лейкопения
Сдвиг формулы	Влево, умеренный	Резкий, токсическая зернистость
CRP, прокальцитонин	Умеренно повышены	Значительно повышены
Бактериемия	Отсутствует	Часто положительные посевы крови
Эффект от санации очага	Быстрое улучшение	Часто отсутствует или слабый

 При ГРЛ санация очага быстро нормализует температуру

 ❗ При сепсисе лихорадка сохраняется даже после адекватной обработки раны

 ❗ Сепсис = полиорганная недостаточность

 ❗ Отрицательные посевы крови не исключают сепсис

Гнойно-резорбтивная лихорадка

Направление	Тактика
Хирургия	Вскрытие и дренирование гнойного очага
Местное лечение	Антисептики, перевязки
Антибиотики	Короткий курс, чаще эмпирически
Дезинтоксикация	Инфузионная терапия
Контроль	Температура, ОАК

Сепсис

Направление	Тактика
Срочная санация очага	Даже при тяжёлом состоянии
Антибиотикотерапия	Немедленно, широкого спектра (2–3 препарата)
Инфузионная терапия	Коррекция гиповолемии
Вазопрессоры	При гипотонии
Респираторная поддержка	По показаниям
Мониторинг	Лактат, диурез, газовый состав
ИТАР	Лечение в ОРИТ

Прежде всего проводят интенсивные поиски, оперативное лечение (иссечение, вскрытие) и последующую адекватную санацию септического очага. Радикальная ликвидация гнойного очага (первичного или метастатического) целесообразна при всех формах сепсиса, поскольку без неё нельзя рассчитывать на выздоровление больного даже при самой интенсивной и квалифицированной консервативной терапии.

Предпочтение должно быть отдано сочетанной противобактериальной терапии 2—3 препаратами, например, оксациллин и метициллин; гентамицин и линкомицин и другие современные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, обладающие широким спектром антибактериального действия и быстрым бактерицидным эффектом, являются наиболее эффективными средствами этиотропной терапии сепсиса. В критических ситуациях до идентификации возбудителя рекомендуется сочетанное применение аминогликозидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами (карбенициллин, ампициллин)

Даже при эффективной антибактериальной терапии окончательная ликвидация возбудителя в организме возможна лишь при участии его защитных сил. Поэтому необходимо добиваться повышения иммунобиологической (неспецифической и специфической) реактивности организма. Это достигается переливанием крови (смотри полный свод знаний), введением неспецифического гамма-глобулина (смотри полный свод знаний:Иммуноглобулины), белковых гидролизатов, гипериммунной антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина

Применяют также ингибиторы протеолитических ферментов — контрикал, трасилол, гордокс; витаминотерапию (смотри полный свод знаний); коферменты — кокарбоксилазу, котиамин; анаболические стероиды — ретаболил, тестостерон-пропионат. Для снижения активности свёртывающей системы крови (особенно при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) используют гепарин.

Гипоксию и её последствия устраняют путём кислородной терапии, включая и гипербарическую оксигенацию, которая оптимально изменяет соотношение видов микроорганизмов на различных участках слизистой оболочки и кожи, положительно влияет на иммунологический статус больного.

При септическом шоке показано применение вазоактивных препаратов (стероидных гормонов, компламина), форсированного диуреза, средств и методов, улучшающих реологические свойства крови и коронарную перфузию, поддерживающих сократительные свойства миокарда и адекватный газообмен