95 Понятие о травматической болезни. Стадии развития.

Травматическая болезнь – лечебно-тактическая концепция, т.е. методология трактовки динамики патологических процессов и определения на этой основе лечебной тактики.

Как концепция она объясняет механизмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на этой основе обеспечивает возможность прогнозирования динамики их развития, своевременной профилактики и лечения.

Травматическая болезнь — это совокупность общих патологических реакций организма, возникающих в ответ на тяжёлую травму, особенно политравму, и развивающихся во времени по стадиям, с вовлечением всех систем организма.

I период – острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий.

Клинико-патогенетические проявления: травматический шок и травматическая кома, ОДН, ОСН, Терминальное состояние

Основной лечебной задачей в этот период является

• выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли; активная, в т.ч. инструментальная, диагностика повреждений;

• выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и консервативных реанимационных мероприятий: пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, инфузионно-трансфузионная терапия, ИВЛ, мониторирование жизненно важных функций и т.п.

Именно в этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматического шока.

II период – относительной стабилизации жизненно важных функций 12-48 час.

Происходит реализация механизмов срочной адаптации, показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к норме, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Наблюдаются оптимальные условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений хирургическим путем. На данном этапе часто возникает полиорганная дисфункция – нарушение функционирования органа(ов) либо системы (систем) в результате обратимого нарушения его микроциркуляции (микротромбозы, микроэмболии). Уровень функционирования – в пределах субкомпенсации.

Клинико-патогенетическая характеристика:

• Гипоксия тканей, как следствие кровопотери, нарушения перфузии тканей, расстройств дыхания;

• Микротромбообразование в органах и тканях, как следствие ДВС, жировой эмболии;

• Выброс в кровоток большого количества провоспалительных цитокинов, клеточных ферментов, других БАВ;

• Эндотоксикоз вплоть до бактериемии

Место лечения – отделение реанимации и интенсивной терапии.

Оперативные вмешательства выполняются в специально оборудованных операционных, часто одномоментно на нескольких областях тела многопрофильными хирургическими бригадами, наркоз и интенсивная терапия проводятся специально подготовленными анестезиологами с мониторированием жизненно важных функций. Такая активная лечебная тактика получила определение — хирургическая реанимация, а оперативные вмешательства относятся к категории отсроченных.

Проводится устранение очагов ферментативной агрессии и эндотоксикоза, хирургическая фиксация переломов длинных трубчатых костей, переломов костей таза, переломов позвоночника, отсроченные операции на черепе и головном мозге, 2-3 этап операций при тактике «Damage control» на животе и крупных сосудах.

В рамках III периода травматической болезни выделяют период ранних (на 3-4 сут) и поздних (6-8 сут) осложнений.

На 3—4-е сут развивается максимальное количество висцеральных инфекционных осложнений, в основном - пневмоний.

1. Уже сформировались множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыхательных путей и кишечника.

2. Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров, капилляров - могут развиться тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии или жировая эмболия.

3. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (жировая эмболия) –> синдром острого повреждения легких –> ОРДС –> микроателектазы –> пневмония –> ОДН

4. Ишемия паренхимы почек –> ОПН

5. Эндогенная микрофлора –> гематогенная транслокация –> экзогенная микрофлора –> гнойно-септические осложнения

6. Синдром «влажного» («шокового») легкого, который при прогрессировании процесса переходит в отек легкого, как правило, завершающийся летальным исходом.

В третьем периоде травматической болезни умирают до 15% тяжелораненых от осложнений травм.

Необходимо целенаправленное сосредоточение внимания врачей-хирургов и реаниматологов на активном выявлении висцеральных инфекционных легочных осложнений на 3-4-е сутки, на построении интенсивной терапии по принципу предупреждения развития осложнений, на построении рациональной антибактериальной и иммунной терапии, на рациональном определении показаний к восстановительным операциям и проведении их с соответствующим профилактическим компонентом.