140. Столбняк. Этиопатогенез. Профилактика.

Столбняк (tetanus) — острое инфекционное бактериальное заболевание из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

Этиология Возбудитель столбнячная палочка (Clostridiumtetani) семейства Bacillaceae. Бактерия грамположительная, спорообразующая, имеет вид «барабанных палочек» или «теннисных ракеток», подвижная, анаэроб, выявляют два вида антигенов: соматические (О-антиген) и жгутиковые (Н-антиген). Образуют сильнодействующий экзотоксин и цитотоксин. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании

Тетаноспазмин – чрезвычайно сильнодействующий нейротоксин, являющийся причиной мышечных спазмов. Тетанолизин обладает гемолитическим и кардиотоксическим действием. Процессы его образования не связаны с синтезом тетаноспазмина.

Патогенез

Заболевание может развиться при глубоких ранениях, ожогах, обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину. Входные ворота - поврежденные кожные и слизистые оболочки, лишенные доступа кислорода (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы, воспалительные процессы, пупочная рана). Споры попадая в анаэробные условия, начинают активно размножаться и преобразовываться в вегетативные формы, продуцируя экзотоксин (тетаноспазмин, который действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой мускулатуры), цитотоксин (тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов). Вследствие этого импульсы поступают к мышцам некоординированно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги.

Факторы, предрасполагающие к возникновению заболевания:

• тёплый климат;

• регионы с развитым животноводством;

• "болезнь босых ног" — травмы (особенно с раздавливанием тканей) и микротравмы стоп: царапины, занозы, потёртости с загрязнением землёй);

• плохие санитарно-гигиенические условия;

• недоступность медицинской помощи, недостаточная обработка ран;

• отказ от прививок, игнорирование сроков ревакцинации;

• укусы насекомых, при которых нарушается целостности кожи (например, укусы крупных жуков и др.);

• хронические язвы и повреждения кожи;

• внутривенное введение наркотиков;

Степени тяжести:

• Среднетяжёлая — инкубационный период 2 недели, характерная симптоматика триады (тризм, “сардоническая улыбка” и нарушение глотания), тахикардия, фебрильная температура (до 39 °C), частота судорог — не более 2 в час, продолжительность — не более 30 секунд, длительность типичного периода болезни — до 3 недель.

• Тяжёлая — инкубационный период 9-15 дней, резко выраженная симптоматика, фебрильные цифры температуры, частые судороги (начиная с интервала в 5 минут) продолжительностью до 3 минут, нестабильное артериальное давление, тахиаритмия, развитие осложнений, жизнеугрожающее состояние продолжается не менее 3 недель.

• Очень тяжёлая — инкубационный период 5-8 дней, резкое повышение температуры тела до 40 °С и выше, непрерывные судороги, синюшность, одышка, прекращение дыхания и смерть

В типичных случаях специфическая диагностика не проводится из-за характерной клинической картины. В спорных моментах исследуют раневое отделяемое, кровь, почву, шовный материал и т. п. Токсин выявляют с помощью биопробы, ИФА (иммуноферментного анализа) или РНГА (реакции непрямой гемагглютинации). Для выявления возбудителя выполняют микроскопию и бактериальные посевы.

В качестве мер основного лечения показано немедленное однократное введение противостолбнячной лошадиной очищенной сыворотки. Для предотвращения анафилактических реакций предварительно проводят десенсибилизацию по Безредке, которая подразумевает дробное введение сыворотки: вначале вводится часть полной дозы, приводящая к снижению чувствительности к чужеродному белку, а затем через 1-2 часа остальное количество, приводящее к созданию пассивного иммунитета. Доза сыворотки для взрослых — 100000-200000 ME, для новорождённых 10000-20000 МЕ, вводится внутривенно и внутримышечно. Также необходимо немедленное введение донорского иммуноглобулина внутримышечно (20000-50000 МЕ) и столбнячного анатоксина (в соответствии с инструкцией).

Для устранения судорог применяют препараты группы бензодиазепинов, миорелаксанты антидеполяризующего действия в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами.

Чтобы обеспечить нормальное дыхание, больные должны быть подключены к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

В качестве этиотропной терапии (направленной на уничтожение возбудителя) применяются антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой групп и химиопрепараты нитроимидазольной группы.

Профилактика. 

Неспецифическая профилактика:

• Предупреждение травматизма, повреждений кожи с последующим загрязнением раны землёй и фекалиями.

• Адекватная хирургическая обработка любых ран. Не нужно откладывать оказание первой помощи даже при незначительных незаражённых ранах, таких как волдыри, царапины или другие повреждения кожи. Необходимо промывать их с мылом, обрабатывать антисептиками, если рана более серьёзная нужно обратиться к хирургу или травматологу.

Специфическая профилактика

1. Плановая. Наиболее эффективный метод защиты от столбняка — проведение профилактических прививок детям и взрослым. Сроки постановки прививок от столбняка в РФ: 3 месяца; 4,5 месяца; 6 месяцев; 18 месяцев; 7 лет; 14 лет; далее каждые 10 лет. Вакцинация проводится в плановом порядке в прививочном кабинете поликлиник.

Прививка не действует всю жизнь, поэтому необходимо или регулярно по графику проводить ревакцинации, или уточнять свой уровень иммунитета. Для оценки уровня иммунитета (защиты от столбняка) у привитых проводится исследование крови на антитела к столбнячному анатоксину (IgG Tetanus Toxoid IgG Antibody). Расшифровка результатов имеет следующий вид:

• < 0,1 МЕ/мл — недостаточный уровень иммунной защиты в настоящее время, требуется срочная ревакцинация;

• 0,1-0,5 МЕ/мл — присутствует некоторый уровень иммунной защиты в настоящее время, долгосрочную защиту обеспечит ревакцинация;

• > 0,5-1,1 МЕ/мл — достаточный уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется через 2-5 лет;

• > 1,1-5,0 МЕ/мл — высокий уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется через 5-10 лет.

• > 5,0 МЕ/мл — очень высокий уровень иммунной защиты, ревакцинация потребуется не менее чем через 10 лет.

2. Экстренная. Проводится после травм, ожогов, укусов, родов вне медицинского учреждения, если у человека:

• не известна предыдущая дата постановки вакцины;

• просрочена дата ревакцинации;

• не было прививок.

Экстренная профилактика выполняется до 20 дня от момента получения травмы. Используется антитоксическая противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный иммуноглобулин и столбнячный анатоксин. Проводится дежурным хирургом или травматологом поликлиники или больницы.