85. Повреждения сухожилия бицепса плеча. Диагностика, лечение

Существует длинная и короткая головки бицепса плеча; чаще всего рвется длинная головка проксимально (в области межбугорковой борозды. Отрыв происходит редко, чаще поперечный разрыв на протяжении.

Механизм травмы: чаще у мужчин, после 40 лет при резком гибании конечности с весом в руке.

Диагностика проводится в несколько этапов:

Сбор анамнеза. Врач выясняет механизм и обстоятельства травмы, уточняет, были ли повреждения ранее, занимался ли пациент спортом, связана ли его работа с постоянными физическими нагрузками.

Осмотр. Доктор визуально оценивает состояние верхней конечности, определяет, есть ли гематома. В момент разрыва слышен треск и появляется острая боль – затем образуется гематома и отек + снижение силы сгибания и супинации плеча (немного компенсируется другими мышцами).

Существуют тесты: болезненность при сопротивлении сгибанию плеча + деформация мышцы (образование мышечного валика внизу или вверху в зависимости от места разрыва).

Дополнительные методы обследования. Для уточнения диагноза и определения степени повреждения подключают дополнительные методы обследования. Широко используется УЗИ, метод позволяет безошибочно определить полные разрывы. Для получения более точной информации о локализации повреждения, а также для визуализации небольших надрывов и внутрисуставных повреждений применяют МРТ.

Лечение может быть консервативным или хирургическим — выбор вида делается в соответствии с тяжестью травмы, возрастом пациента и другими факторами.

Консервативная терапия показана в следующих случаях: средний и пожилой возраст; противопоказания к хирургическому вмешательству; деятельность, не связанная с применением физической силы; незначительные повреждения сухожилия. В данном случае накладывается ортез + ЛФК в течение 2-3 месяцев.

Хирургическое лечение показано молодым людям, пациентам, которые занимаются спортом или работают физически. Лечение заключается в шве сухожилия (свежий разрыв в течение 3 дней) или пришивания конца сухожилия к плечевой кости близ межбугорковой борозды (проксимально) или к бугристости лучевой кости (дистально). После хирургического лечения выполняется иммобилизация конечности на срок 6 недель. На полное выздоровление потребуется около полугода при условии тщательного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

86. Понятие о политравме, Классификация. Взаимное отягощение повреждений. Принцип «контроль повреждений».

Политравма - это совокупность двух и более повреждений, одно из которых оценено более 4 баллов по шкале AIS, либо сочетание повреждений представляющих непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и являющихся непосредственной причиной развития травматической болезни.

Политравма — это одновременное повреждение двух и более анатомических областей или систем, каждое из которых либо одно из них угрожает жизни, с развитием синдрома взаимного отягощения и системных реакций организма.

Классификация повреждений:

1. По характеру повреждений:

• Множественной травмой считается повреждения двух внутренних органов и более в одной анатомической области, повреждения двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Повреждения в составе множественной травмы могут быть моно- или полифокальными.

• Сочетанной травмой предложено называть повреждения внутренних органов в различных полостях, например, сочетания повреждения внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы,

• Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух и более этиологически разнородных повреждений.

Шкала тяжести повреждений AIS. Для оценки тяжести полученных повреждений по шкале AIS организм человека разделяют на 6 анатомических областей (голова/шея и лицо, позвоночник, грудная клетка, брюшная полость, кости таза, конечности с кожей и другими мягкими тканями).

Степень тяжести повреждения каждой анатомической области оценивают по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов (в шкале AIS есть повреждения, которые оцениваются в 6-9 баллов, но все они смертельные и поэтому в клинической практике не рассматриваются), при этом 0 баллов соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 баллов - тяжелейшим повреждениям.

Градация степени тяжести по AIS:

1. 1 балл — лёгкие повреждения.

2. 2 балла — травмы средней тяжести.

3. 3 балла — тяжёлые травмы без угрозы для жизни.

4. 4 балла — тяжёлые травмы с угрозой для жизни.

5. 5 баллов — критические травмы с сомнительным выживанием.

6. 6 баллов — безусловно смертельные травмы.

3. Классификация по ведущему повреждению:

Ведущиее повреждение - то, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

1-я группа — сочетанная ЧМТ;

2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

3-я группа — сочетанная травма груди;

4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Классификация по периодам:

• Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1—2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и характеризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого повреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебральных расстройств.

• Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4—6 дней. Клиническая картина достаточно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множественные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лечение должно осуществляться комплексно.

• Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфекции (период осложнений). Наступает он обычно с 4—5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых случаях — и месяцев.

• Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регенерацией, астенизацией, дистрофией, порой — стойкими нарушениями функции внутренних органов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановительное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае тяжелой сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Синдром взаимного отягощения развивается лавинообразно по аутокаталитическому принципу. Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого локального повреждения.

• характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма. Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

• компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга.

Динамический контроль повреждений (damage control surgery) - это организационно-лечебная система проведения интенсивной терапии и этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой, при наличии повреждений представляющих непосредственную угрозу для жизни, и развившимися жизнеугрожающими последствиями травмы, реализация элементов которой определяется оценкой состояния пациента. По сути своей DCS по физиологическим и организационным показаниям – это региональная «травмосистема»

Показания к «damage control surgery» (DCS) - если проявления хотя бы одного доминирующего синдрома травмы оценено ≥ 4 баллов по шкале AIS, а состояние больного оценено как декомпенсированное (нестабильное) или критическое (терминальное).

I этап — экстренный: быстрая остановка кровотечения, временная стабилизация переломов, устранение жизнеугрожающих состояний, минимальный объём вмешательства

II этап — реанимационный

III этап — окончательный: радикальные операции, окончательный остеосинтез, реконструктивные вмешательства