125. Коксартроз. Клиника, лечение.

Коксартроз - это дегенеративное заболевание тазобедренного сустава,в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц.

Показатель	Характеристика
Определение	Хроническое дегенеративное поражение тазобедренного сустава с разрушением суставного хряща, деформацией головки и вертлужной впадины, остеофитами
Этиология/Факторы риска	Возраст >50 лет, врожденный вывих бедра, травмы, дисплазия тазобедренного сустава, избыточная нагрузка, ожирение
Клиническая картина	- Боль в паху, ягодице, передней или медиальной поверхности бедра - Иррадиация боли в колено при нагрузке - Хромота, сначала периодическая, затем постоянная - Ограничение ротации бедра (особенно внутренней) и сгибания - Атрофия мышц бедра и ягодицы
Типы боли	- Нагрузочная (при ходьбе, подъёме по лестнице) - Ночная или после длительной нагрузки
Физикальные признаки	- Ограничение движений: ротация, отведение, сгибание - Мышечная атрофия бедра и ягодицы - Укорочение конечности при выраженной деформации - Хруст или крепитация при движении
Диагностика	- Рентген: сужение суставной щели, остеофиты, склероз субхондральной кости, деформация головки бедра- МРТ: оценка хряща, связок, синовиальной оболочки
Лечение консервативное	- НПВС для снятия боли и воспаления- Физиотерапия, ЛФК для укрепления мышц бедра- Контроль веса, ортопедическая обувь, трость при нагрузке
Хирургическое лечение	- Артропластика (эндопротезирование тазобедренного сустава) — основной метод при выраженном разрушении- Остеотомия — коррекция нагрузки при частичном поражении- Артроскопия — редко, для удаления остеофитов, дебридмента

1 стадия коксартроза. Пациент жалуется на периодические болевые ощущения и дискомфорт, которые возникают после физических нагрузок или после долгого нахождения организма без движения. После сна или отдыха обычно боль уходит. На первой стадии коксартроза тазобедренного сустава изменения можно заметить только на рентгенограмме: уменьшается суставная щель, появляются остеофиты (разрастания костной ткани).

2 стадия коксартроза. Пациент испытывает боли как во время физической активности, так и в состоянии покоя. При этом боль может распространяться в соседние участки тела. У человека изменяется походка, появляется хромота, ограничивается подвижность сустава. На рентгенограмме видно значительно суженную щель и смещение головки бедренной кости, а остеофиты появляются на внешнем и внутреннем краях вертлужной впадины.

3 стадия коксартроза. Пациент испытывает сильные болевые ощущения в течение суток: и днем, и ночью. Движения в конечности при этом становятся менее амплитудными, происходит атрофия мышц ноги. Человек прихрамывает, а его поврежденная конечность становится короче. На рентгенограмме видно, что щель между поверхностями сустава сужена на всем протяжении, происходит деформация головки бедренной кости и наблюдается выраженный рост остеофитов.

С течением времени развивается подвывих головки бедренной кости, сопровождающийся порочной установкой ноги. Последняя занимает положение сгибания, наружной ротации и приведения. Возникает контрактура тазобедренного сустава. Увеличивается поясничный лордоз вследствие сгибательной контрактуры. Появляется боль в поясничном отделе позвоночника.

Лечение. Консервативно – в 123 вопросе

Когда консервативное лечение почти бессмысленно

Если сустав полностью разрушен (степень 3–4 по Келгрину)

Если есть выраженная деформация и хромота

Если боль постоянная, не купируется НПВС

Все оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией.

К первой группе хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция тазобедренного сустава предполагает обездвиживание (артродез) либо тотальное эндопротезирование сустава.

Операция остеотомии таза по Хиари. Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, медиальном перемещении сустава (рис. 191). При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Операция не достигает своей цели при значительном подвывихе головки бедренной кости вверх (на этом уровне крыло подвздошной кости резко истончено) и большом исходном недопокрытии головки (максимальная зона перекрытия за счет смещения тела подвздошной кости составляет 2 см). Недостатком этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц.

При лечении диспластического коксартроза со значительным недопокрытием головки бедренной кости применяют операции, направленные на создание покрытия головки (остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса, периацетабулярная остеотомия и др.).

Операция надвертлужной ацетабулопластики. В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, компенсируют дефицит покрытия путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиция участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава.

Операция артродеза тазобедренного сустава. Операцию артродеза тазобедренного сустава выполняют при одностороннем поражении у лиц молодого возраста и активного образа жизни (предпочтение отдается пациентам мужского пола). После достижения анкилоза сустава в функционально выгодном положении пациенты сохраняют возможность вести активный образ жизни.

Эндопротезирование тазобедренного сустава. 

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм).

Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а также их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие. Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положение ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6—8 нед, при бесцеметной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес.