76. Внутрисуставные переломы, особенности диагностики и лечения.

Внутрисуставной перелом — перелом, при котором линия излома: проходит через суставную поверхность, нарушает конгруэнтность сустава, сопровождается повреждением хряща и синовиальной оболочки. Отличается клинически наличием гемартроза.

С целью прогнозирования посттравматических нарушений выделя­ют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным считается смещение отломка (относительно уровня его суставной по­верхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тен­денцией к вторичному смещению отломков после прекращения дейст­вия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляю­щем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы яв­ляются нестабильными.

Диагностика: Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию. Она необходима для детального осмотра через незначительные проколы всех отделов сустава с использованием специального прибора — артроскопа, оснащенного камерой и осветителем.

Лечение:

Основными принципами лечения внутрисуставных переломов явля­ются:

- ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгру­энтности сочленяющихся поверхностей;

- раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижнос­ти в суставе;

- поздняя осевая нагрузка.

Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отлом­ков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необхо­димый для сращения мягкой костной мозолью. В дальнейшем присту­пают к восстановлению функции.

Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволя­ет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем. Устанавливаются шарниры, которые помогают функционально совершать движения в суставе.

Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами. Возможен с использованием артроскопии (можно обес­печить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию поврежденной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов)

Реабилитация. Ранняя. При внутрисуставных перело­мах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19—21-й день по Усолыдевой) и наиболее поздно - - бедро (через 1,5-3,5 мес после перелома). При других локализациях переломов эти сроки могут составлять от 2-4 нед (верхняя конечность) до 4—6 нед по­сле перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленяющихся костей которого допускают иммобилизацию не более 12-15 сут.

Практически все современные способы остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3—5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза — после зажив­ления раны.

Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их объема, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синд­рома.

После формирования полноценной костной мозоли проводят за­ключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электроми­остимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-ку­рортное лечение.