3 3.4. Переломы среднего отдела стопы

Классификация и механизм травмы:

Средний отдел стопы (предплюсна) наименее подвижен. Типично сочетание переломов нескольких костей с вывихами. Чаще: переломы ладьевидной и первой клиновидной костей. Переломы кубовидной и клиновидных костей обычно в сочетании и в основном являются результатом прямого механизма. Значительное смешение отломков для этой группы переломов не характерно, но прочность сводов стопы нарушается, что обязательно учитываться при лечении.

Диагностика: резкие боли и припухлость над пораженной областью. Макс.пальпаторная болезненность в проекции сломанной кости. Болезненны ротационные и боковые движения стопы.

Радиологическое исследование: R в стандартных проекциях, но в отдельных случаях сравнительные снимки и в дополнительных проекциях.

Лечение: при переломах ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей без смещения или снезначительным смешением консервативно: гипсовый сапожок с хорошо отмоделированным сводом стопы на 6 —7 нед. После снятия гипсовой повязки рекомендуют ношение супинатора 6 — 8 мес. Переломы со смещением и невправимые переломовывихи нуждаются в открытом, погружном МОС.

33.5. Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стопы

Механизм травмы: прямой (удар или падение груза на передний отдел стопы). Для изолированных переломов плюсневых костей большое смещение не характерно, в отличие от множественных.

Диагностика: боль и отек в области тыла стопы. Осевая нагрузка на плюсневые кости и локальная пальпация в месте перелома болезненны. Симптом Якобсона — усиление болей в месте перелома при надавливании на головку плюсневой кости.

Радиологическое исследование: 2 проекции.

Лечение:

1. Переломы плюсневых костей без смещения: консервативно с помощью гипсовой повязки, накладываемой до нижней трети голени на 4 —6 нед.

2. Переломы со значительным смешением: с/вытяжение на раме Черкес-Заде с тракцией за ногтевые фаланги соответствующих пальцев. Рама прикрепляется к гипсовой повязке (рис. 33.8). Вытяжение снимают через 3 — 4 нед

3. Безуспешности закрытой ручной репозиции, СВ -> открытая фиксация (спицы, стержни Богданова, проволочные швы, накостные пластины и конструкции из никелида титана с памятью формы).

74. Диафизарные переломы костей голени (механизм, клиника, лечение)

Механизм травмы: при прямой травме перелом бывает поперечным, сегментарным или оскольчатым. Для непрямой травмы более характерны спиральные и косые переломы. Закрытые переломы чаще всего бывают следствием непрямой травмы, открытые - практически всегда следствие прямой травмы. Переломы большеберцовой кости в средней трети со значительным смещением могут сочетаться с повреждением передней большеберцовой артерии и повреждением глубокой ветви малоберцового нерва в том месте, где нерв перекрещивает шейку малоберцовой кости. Особенность высокоэнергетических переломов этой локализации - частое развитие компартмент-синдрома.

Клиника: жалобы на боль в области перелома, нарушение опороспособности нижней конечности. При осмотре в ряде случаев можно выявить искривление оси голени под углом. Область перелома отечна. Пальпация резко болезненна. В ряде случаев могут быть выявлены патологическая подвижность, костная крепитация. Определяют положительный симптом осевой нагрузки.

• DDS с ушибом: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости). При этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а на уровне повреждения кости.

Лечение:

Показания к консервативному методу лечения при изолированных закрытых переломах голени:

• стабильные переломы с удавшейся одномоментной или постепенной репозицией;

• нестабильные переломы с незначительным смещением костных фрагментов.

В остальных случаях целесообразно применять оперативное лечение перелома.

При консервативном лечении применяют гипсовую иммобилизацию (гипсовая повязка от плюснефаланговых суставов до середины бедра, срок иммобилизации 14-16 нед), скелетное вытяжение, функциональные гипсовые повязки или ортезы.

Абсолютные показания к операции:

• открытые переломы;

• политравма;

• повреждение магистральных СНП

• замедленная консолидация переломов и формирование ложных суставов.

Остальные показания к хирургическому лечению являются относительными.

Все существующие способы остеосинтеза: интрамедуллярный, накостный, аппаратами наружной фиксации - находят свое применение при переломах этой локализации. Основные цели оперативного лечения диафизарных переломов - восстановление длины и оси большеберцовой кости, а также устранение ротационных смещений. Основой успешной консолидации остается сохранение жизнеспособности костных фрагментов. Если невозможно провести идеальную репозицию без нарушения кровоснабжения фрагментов, сознательно отказываются от нее, чтобы сохранить васкуляризацию в зоне перелома. Анатомичная репозиция фрагментов при многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах не является главной целью. В настоящее время методом выбора при закрытых переломах голени служит закрытый остеосинтез стержнями с блокированием без рассверливания канала или различные варианты накостного биологического остеосинтеза.

Продолжительность иммобилизации до 3 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 3 — 5 мес.