73. Переломы костей стопы (механизм, клиника, лечение)

Анатомо-биомеханические особенности:

Функции стопы: рессорная, балансировочная и толчковая

Отделы: задний (таранная и пяточная кости), средний (ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости) и передний (плюсневые кости и фаланги пальцев), а так же таранно-предплюсневый (Шопара) и сустав плюсн ево-предплюсневый сустав (Лисфранка).

Два свода стопы (продольный и поперечный): стабилизация и амортизационная функция.

Суставы: сгибание, разгибание, при ведение, отведение, пронация и супинация

Виды переломов: таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых костей и фаланг пальцев.

NB! При переломах шейки и тела таранной кости в значительной степени нарушается ее кровоснабжение, что обусловливает частое развитие аваскулярных некрозов при переломах этой локализации.

33.2. Переломы таранной кости

Классификация: переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости (рис. 33.2).

Механизм травмы: осевая нагрузка и резкая тыльная флексия стопы (например, падение с высоты на ноги или резкое торможение автомашины при упоре ступнями). При знач. о/нагрузке на ногу таранная кость как бы «раздавливается» между б/б и пяточной костями. Чрезмерное форсированное тыльное сгибание стопы -> перелом шейки (чаще всего). Мб без смещения, с тыльным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела таранной кости кзади.

Диагностика:

• V ГСС увеличен

• акт. движения ограничены/невозможны из-за резкой боли.

• мб деформация в верхнем отделе стопы и в ГСС.

• стопа в положении подошвенного сгибания.

Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения. Пальпация области ГСС болезненна. Макс. болезненность при пальпации во время попытки воспроизведения тыльного сгибания. Резкая болезненность при осевой нагрузке и при поколачивании по пятке.

Радиологическое исследование: прямая+боковая (>более информативна) проекции. Особое внимание соотношению суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения. В сомнительных (достаточно редких) случаях выполняется ко сая проекция при внутренней ротации стопы на 20°.

Догоспитальная помощь: общее обезболивание, наложение транспортной шины до верхней трети голени - лестничные, пневматические или импровизированные шины.

Лечение:

1.Переломы заднего отростка: г/повязка или тугое бинтование на 2 — 3 нед.

2.Переломов таранной кости без смещения: предпочтительно консервативное лечение с иммобилизацией г/повязкой до верхней трети голени на 8 — 10 нед.

3.Переломы шейки таранной кости: репозиция вытяжением за стопу в положении крайнего эквинуса по оси голени с последующим выведением стопы в положение сгибания под углом 90°. Срок гипсовой иммобилизации: 2,5 —3,5 мес.

NB! При лечении переломов и вывихов большое внимание восстановлению сводов стопы. При наложении гипсовой повязки свод тщательно моделируют.

• Физио/т еще в гипсовой повязке. Механотерапия, массаж, ЛФК и ФТ после снятия гипсовой повязки, — восстановление движений в суставах стопы и формирование ее свода.

• Супинаторы: профилактика посттравматического плоскостопия на срок до 1 года после травмы.

• В случаях неудачи закрытой репозиции необходимо прибегнуть к открытой репозиции и МОС в максимально ранние сроки (оптимально — в первые сутки).

Осложнения: связаны с развитием аваскулярного некроза таранной кости или посттравматического артроза. 33.3. Переломы пяточной кости

Классификация.

Часто внутрисуставные (до 93 %).

Виды:

1 ) вне- и внутрисуставные переломы (с указанием анатомической их локализации и степени компрессии)

2) многооскольчатые (раздробленные) переломы

3) расколотые (с образованием костных осколков)

4) компрессионные с вдавлением (импрессией) губчатой кости.

Внесуставные переломы без смещения относят к легким повреждениям, внесуставные переломы со смещением и внутрисуставные переломы без смещения — к повреждениям средней тяжести, а внутрисуставные со смещением и многооскольчатые — к тяжелым.

Механизм травмы: прямой (падение с высоты на ноги).

Диагностика:

• боль в области повреждения, выраженный отек стопы.

• легкая/средняя степень: пострадавшие иногда ходят, наступая на поврежденную ногу, однако нагрузка болезненна, а при более тяжелых переломах — невозможна.

Переломы пяточной кости: кровоподтеки на боковых поверхностях пяточной области и на подошвенной поверхности стопы (синдром синей стопы). Пальпаторно — болезненность по боковым поверхностям пяточной кости, а также с подошвенной стороны (что связано с размозжением амортизирующей ПЖК). Активные движения в ГСС резко ограничены, в подтаранном — невозможны.

При наличии смешения:

• вальгусную или варусную деформацию пяточной области, увеличение ее ширины;

• уменьшение расстояния от вершины наружной лодыжки до подошвенной поверхности;

• уплощение продольного свода стопы и ее отечность.

Радиологическое исследование: в 2 проекциях (стандартной боковой и аксиальной). Предпочтительно КТ для осмотра сустава.

N B! Боковая R должна захватывать всю стопу до кончиков пальцев, так как по ней не только определяют наличие перелома и характер смещения отломков, но и оценивают заинтересованность подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также изменение угла Белера (рис. 33.4). Проводят две линии:от верхней точки переднего отростка до верзней точки заднего бугра + от верхней точки задней суставной поверхности до верхней точки заднего бугра. В норме угол Белера = 20-40 градусов; при его уменьшении компрессионный перелом, при переходе в отрицательный – внутрисуставной перелом с значительным смещением отломков.

Аксиальная (тыльно-подошвенная) проекция дает информацию о боковом смещении бугра пяточной кости, состоянии задней части подтаранного сустава и под держивающего отростка.

Догоспитальная помощь: транспортная иммобилизация лестничными шинами, транспортировка в стационар, икслючение нагрузки на поврежденную ногу.

Лечение:

Задача: восстановление продольного свода стопы.

Методы лечения: консервативные, полуактивные (скелетное вытяжение) и активные (хир.лечение).

I.Консервативное лечение:

• при переломах без смещения.

• придание конечности возвышенного положения и ранних пассивных движениях стопой

• через 1,5— 2 нед (после спадения отека и купирования бол.синдрома) постепенно возрастающая дозированную нагрузка.

1 .Закрытая репозиция: в зависимости от вида перелома и характера смещения. При проксимальном смещении костного отломка его низведение можно осуществить тягой за спицу, проведенную через этот фрагмент/ непосредственно над ним и натянутую в скобе. После этого — иммобилизация гипсовой повязкой с хорошо отмоделированным сводом стопы на 4-6 нед (рис. 33.5). Иммобилизация 1 — 2 мес.

2 .Скелетное вытяжение: применяют при переломах пяточной кости со смещением. Спицу проводят через бугор пяточной кости, а при необходимости — и через большеберцовую кость с созданием тяги таким образом, чтобы бугор пяточной кости смещался книзу и кзади (рис. 33.6, а). Вытяжение можно осуществлять и за спицу, проведенную через мягкие ткани (кпереди от прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру) по методу Г. С. Юмашева с соавт. (рис. 33.6, б). Вытяжение проводят в течение 3 — 4 нед, затем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 2,5 — 3 мес с момента травмы.

II.Оперативное лечение: «Открытые» методы подразумевают ОС погружными (спицами, пластинами, винтами, костными фиксаторами моделируемыми трансплантатами). Хорошие результаты при использовании аппаратов внешней фиксации. Сроки фиксации в таких аппаратах: 1 — 2 мес. При тяжелых травмах (многооскольчатых внутрисуставных переломах), когда восстановление нормальных анатомических взаимоотношений невозможно - операция первичного артродеза подтаранного сустава.