17.Показания и техника выполнения скелетного выятжения. Его роль на современном этапе.

Основные показания лечению методом к скелетного вытяжения:

1. В качестве самостоятельного метода лечения:

• репозиция и удержание внутри- и внесуставных переломов бедренной, плечевой, большеберцовой, плюсневых и пястных костей, пяточной кости, лопатки, фаланг пальцев;

• репозиция и разгрузка тазобедрен ного сустава при переломе дна вертлужной впадины;

• разгрузка тазобедренного сустава после вправления вывиха бедра;

• переломы костей таза с наруше нием целости тазового кольца и сме шением.

2. В качестве вспомогательного метода лечения:

• подготовка к вправлению заста релых и невправимых вывихов бедра и плеча;

• подготовка к оперативному лечению переломов (остеосинтез, эндопротезирование);

• иммобилизация переломов при повреждении и заболевании кожных покровов (фликтены, раны, ссадины, дерматиты), выраженных отеках;

• разгрузка тазобедренного и колен ного суставов в комплексном лечении деформирующих остеоартрозов.

Техника наложения скелетного вытяжения. 

Конечность укладывают на функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение. Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места перелома. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение посредством пружины, шнура и груза. Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону вытяжения и соединяют друг с другом.

Груз

Рассчитывают исходя из массы сегмента. Масса бедра - 1/7 массы тела, голени — 1/14 . В среднем при переломах бедра применяют груз 6—12 кг, костей голени — 4 — 7 кг, диафиза плеча — 3 — 5 кг. Следует учитывать потери при подвешивании груза, за висящие от блока и подвески. Сила, действующая на кость при скелетном вытяжении, всегда меньше груза.

Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента. Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают % расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 — 2 ч) увеличивая его.

Укладывание конечности

При вытяжении НК пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов (шина Беллера). Тракция должна осуще ствляться строго по оси сегмента, иначе существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кро вати непосредственно на спицу и кость. Для предотвращения сползания пациента под тягой приподнимают ножной конец кровати или устанав ливают противоупор для здоровой ноги.

Вытяжение ВК (плеча) можно осуществлять как лежа в кровати через систему блоков, так и на специальной отводящей шине ЦИТО с помощью растянутой пружины.

Этапы лечения на вытяжении.

1.Репозиция костных отломков.

Основа - устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вы тяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и R-контроля. До 7—10 сут.

2.Фиксация до стигнутого положения.

Груз постепенно уменьшают до % от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза). Затем, после образо вания фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консоли дации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации.

Множественное вытяжение с тягой за спицы, проведенные в трех, четырех и более точках (множественные повреждения, переломы костей таза (когда для выравнивания таза накладывают параллельное вытяжение на неповреж денной стороне), необходимость вы полнения регулярных перевязок при обширных циркулярных ранах, от слойке кожи, ожогах).

Актуальные показания:

1. Предоперационная временная стабилизация (приоритетное показание): при сложных, нестабильных, оскольчатых переломах бедра, костей таза, голени.

   1. Цель: Предотвратить дополнительное повреждение мягких тканей, сосудов и нервов острыми отломками. Снизить болевой синдром и риск жировой эмболии на этапе подготовки к операции.

   2. Позволяет дождаться улучшения состояния пациента (купирование шока, нормализация показателей крови) для планового остеосинтеза.

2. Лечение переломов у детей. При диафизарных переломах бедренной кости у детей 3-10 лет часто является методом выбора для окончательного лечения (вместо операции). Преимущества: Малоинвазивность (пункция вместо разреза), минимальный риск повреждения зон роста, хорошие функциональные результаты.

3. Лечение внутрисуставных переломов со смещением (например, вертельные переломы бедра у пожилых при высоком операционном риске). Позволяет избежать операции у соматически тяжелых пациентов, обеспечивая сращение в вытянутом положении, даже с остаточной деформацией.

4. Лечение застарелых вывихов и переломов для постепенного, дозированного растяжения тканей перед попыткой репозиции.

5. В составе комплексного лечения при политравме, когда немедленная операция на всех сегментах невозможна. Вытяжение стабилизирует один из сегментов, пока проводятся жизнеспасающие операции на другом.