97. Интенсивная терапия при травматическом шоке.

Интенсивная терапия при травматическом шоке проводится в условиях реанимационного отделения и включает в себя комплекс мер для компенсации возникших нарушений.

Элементы интенсивной терапии:

1. Обеспечение адекватного дыхания: маска со 100% кислородом, интубация и перевод на ИВЛ при шоке III-IV степени, ОДН, нарушении сознания. Контроль за оксигенацией выше 94%.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия: кристаллоиды + коллоиды + трансфузии эритроцитарной, тромбоцитарной массы и плазмы.

3. Адекватная анальгезия и седация: диазепам + фентанил, промедол.

4. Антибиотикопрофилактика септических осложнений.

5. Гормотерапия (преднизолон, дексаметазон) при рефрактерном шоке и ОНН.

6. Вазопрессоры после стабилизации ОЦК (допамин, кордамин).

7. Коррекция метаболических нарущений: только после контроля КЩС введение бикарбонатов.

8. Мониторинг витальных функций в том числе с контролем диуреза.

При преобладании в картине острого периода травматической болезни у тяжелораненых острой дыхательной недостаточности особенностью хирургической тактики является необходимость раннего (до 8 часов) выполнения операций внешнего остеосинтеза переломов длинных костей (в режиме лечебно-транспортной иммобилизации) - до развития тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Целесообразно относительное ограничение объема инфузионной терапии, раннее применение длительной эпидуральной или ретроплевральной блокад.

При острой сердечной недостаточности отсроченные оперативные вмешательства выполняются только после устойчивой стабилизации состояния раненых. В ранние сроки применяются препараты, улучшающие метаболизм миокарда, нитраты, антиаритмические средства.

Хирургическая тактика при травматической коме характеризуется необходимостью раннего выполнения оперативных вмешательств всех категорий, кроме плановых. Срочные операции (декомпрессивная трепанация черепа при сдавлении головного мозга и др.) проводятся сразу после выполнения неотложных оперативных вмешательств. Остеосинтез переломов длинных костей у раненых с тяжелыми сочетанными черепномозговыми ранениями и травмами выполняется по срочным показаниям аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Основной особенностью интенсивной терапии у этих раненых является необходимость контроля и коррекции внутричерепного давления, использование длительной ИВЛ, важность ранней энтеральной гидратации, применение седации и анальгезии.

98. Инфузионная терапия при травматическом шоке. Показания к переливанию компонентов крови

Инфузионная терапия при травматическом шоке замещает потерянную жидкость, выводит продукты распада тканей, улучшает микроциркуляцию и обеспечивает насыщение тканей кислородом.

Принципы инфузионной терапии: начинается как можно раньше, ещё на догоспитальном этапе. Обязательно требуется остановка кровотечения. При кровопотере до 700–1500 мл показана инфузионная терапия плазмозамещающими (коллоидными) растворами. При кровопотере более 1,5 л требуется переливание крови. Обычно инфузионную терапию при травматическом и геморрагическом шоках осуществляют через центральную вену.

1. Стартовая терапия: начинается еще на догоспитальном этапе, растворами кристаллоидов в объеме 500-1000мл с оценкой состояния АД и ЧСС.

2. Целенаправленная инфузия: осуществляется кристаллоидами (NaCl, Рингер) + коллоидами (реополиглюкин). Кристаллоиды в расчет 1:3 к потере крови, коллоиды 1:1,5 к потере.

Коллоиды по показаниям: выраженная гиповолемия на фоне достаточного уровня кристаллоидов, гипоонкотическое состояние (отеки, потеря белка), невозможность вливания большого количества инфузии всвязи с опасностью отека, временная мера до переливания крови.

3. Инфузионная терапия: осуществляется тромбоцитарной массой, эритроцитарной и плазмой крови.

Эритроцитарная: снижение Нб ниже 70 г/л + потеря более 30% ОЦК; анемии, вызванные онкологическими заболеваниями, воздействием ядов, депрессия кроветворного ростка.

Тромбоцитарная: снижение тромбоцитов ниже 50, ДВС-синдром

Плазма: ДВС-синдром и другие коагулопатии с пролонгированием АЧТВ и ПТИ; массивные кровопотери более 30% ОЦК.

Показания к переливанию компонентов крови при травматическом шоке включают: кровопотерю более 15% всего объёма кровеносного русла; геморрагический, травматический шок (на фоне кровотечения); обширные операции с массивным повреждением тканей; тяжёлую анемию; инфекционные, септические процессы с выраженной интоксикацией; нарушение свёртывания крови; продолжающееся кровотечение после операции или травмы; ожоговую болезнь; нарушение образования клеток крови в костном мозге; длительную воспалительную реакцию со снижением иммунитета; отравления ядами, разрушающими эритроциты.