90. Сочетанная травма, Методы и средства обезболивания на догоспитальном и госпитальном

Цели обезболивания: уменьшение болевого синдрома, профилактика травматического шока, снижение гиперкатехоламинемии, возможность транспортировки и лечения.

На догоспитальном этапе:

• при слабой боли и стабильной гемодинамике — метамизол (анальгин) 50% 2мл в/в.

• при сильной боли, отсуствии тяжелой ЧМТ (пациент в сознании) и шока II-III степени: наркотические анальгетики, например промедол 2% 2мл в/м. Он угнетает сознание и снижает АД.

• при шоке и ЧМТ: кетамин 50мг/мл 2 мл в/в, так как он не влияет на дыхательный центр, повышает АД.

• Адекватная транспортная иммобилизация, покой.

На госпитальном этапе:

Принцип мультимодальной анальгезии. Воздействует на все звенья патогенеза боли. Если пациент выведен из шока, то регионарные методы обезболивания в составе схемы мультимодальной анальгезии применяются незамедлительно. Если же имеются явления шока, то мультимодальная анальгезия осуществляется без применения регионарных блокад, с применением других компонентов мультимодального обезболивания.

При стабилизации состояния: НПВП, некоторые наркотические препараты (упор на снижение доз опиоидов) + региональная анестезия (при переломах конечностей, травмах грудной клетки).

Проводниковое обезболивание крупных нервных структур повреждённых конечностей. Для этого используется техника катетеризации периневрального пространства крупных нервных структур и применение болюсно или капельно местных анестетиков амидной группы. Например, лидокаина, бупивакаина или ропивакаина (наропина).

Фиксация и иммобилизация раи наличии переломов.

91. Сочетанная травма с повреждением полых и паренхиматозных органов живота, Клиника, диагностика, лечение. Объем помощи догоспитальном и госпитальном этапе.

При повреждении полых органов истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое) в брюшную полость придаёт болям разлитой характер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей нарастает, отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины.

Симптомы внутрибрюшинного кровотечения:

• положение в постели произвольное;

• положительный симптом Гейнеке (первичный метеоризм, наблюдающийся в первые часы после травмы);

• резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

• обесцвеченность красной каймы губ;

• боли в животе разлитого характера, часто иррадиирующие вверх и вниз;

• язык чист, подсушен;

• передняя брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания;

• напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено;

• симптом Щеткина слабо положительный;

• в брюшной полости слабо определяется свободная жидкость;

• в крови отмечается прогрессирующее уменьшение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, удельного веса и гемакритичесмкого числа.

При повреждении паренхиматозных органов в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными признаками раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших тяжёлое, сознание нарушено.

Симптомы разрыва полого органа (острого перитонита):

• вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами;

• положительный симптом «Ваньки-встаньки»;

• живот уплощен (как доска);

• умеренная бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком;

• заостренные черты лица;

• боли в животе резкие, вначале локализованные, но вскоре разлитые, усиливающиеся при малейшем движении больного;

• язык густо обложен белым или бурым налетом, сухой;

• передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует;

• мышцы передней брюшной стенки резко напряжены;

• симптом Щеткина резко положительный;

• своюодная жидкость в брюшной полости определяется перкуторно редко;

• в крови четко констатируется прогрессирующий лейкоцитоз.

Диагностика включает установление вынужденного положения пострадавшего, оценку внешнего вида, уточнение тяжести состояния и уровня сознания, определение параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений в динамике, осмотр поверхности языка и ротовой полости.

Клинические анализы

🔹 Красная кровь

В первые часы при закрытой травме может быть нормальной

Гемодилюция развивается позже

Перитонит и алкоголь → маскируют кровопотерю

При массивном кровотечении:

↓ гематокрит → ↓ гемоглобин → ↓ эритроциты

📌 Самый достоверный показатель кровопотери — уменьшение плотности крови (Ван-Слайк–Филлипс) 📌 При травматическом шоке — всегда дефицит ОЦК

🔹 Белая кровь

Лейкоцитоз, сдвиг влево → чаще при повреждении полых органов

Отсутствие изменений не исключает травму

📌 Важно динамическое исследование крови каждые 30–60 мин

🔹 Биохимия

Печень: ↑ АЛТ, АСТ, сорбитдегидрогеназа, альдолаза, билирубин

Поджелудочная: ↑ амилаза крови и мочи

Почки: гематурия

📌 Уменьшение гематурии + улучшение состояния → консервативное лечение

Инструментальные методы

Обязательные

желудочный зонд → кровь = возможный разрыв желудка / ДПК / ПЖ

катетеризация мочевого пузыря → кровь, сопротивление = травма уретры (катетер не вводить!)

Специальные методы

🔹 Обзорная рентгенография живота

свободный газ

жидкость

состояние диафрагмы

забрюшинная гематома

🔹 Вульнерография

определяет проникающее ранение

контраст в брюшной полости = проникающее

🔹 Экскреторная урография

затек контраста → разрыв почки

отсутствие функции → повреждение сосудистой ножки

🔹 Восходящая цистография

самый точный метод диагностики разрыва мочевого пузыря

затек контраста:

внебрюшинно — околопузырно

внутрибрюшинно — в брюшную полость

🔹 УЗИ (FAST)

🔹 Ангиография

повреждения сосудов

паренхиматозные органы

сочетанные травмы

🔹 Пункция брюшной полости

кровь / экссудат — подтверждение повреждения

🔹 Лапароскопия

самый информативный метод

выявляет:

гемоперитонеум

повреждения полых органов

подкапсульные и забрюшинные гематомы

Лечение заключается в противошоковых мероприятиях, оперативном вмешательстве, профилактике и лечении перитонита и других осложнений.

На догоспитальном этапе необходима скорейшая госпитализация. При наличии раны в области живота на месте происшествия нужно наложить асептическую повязку, выпавшие внутренние органы нельзя вправлять — их необходимо прикрыть стерильной салфеткой и осторожно наложить круговую повязку. При открытых повреждениях пострадавшему вводят анальгетики, при закрытой травме инъекции обезболивающих противопоказаны. При тяжёлом состоянии пострадавшего на месте происшествия должна быть начата противошоковая терапия. Госпитализация в положении лежа, с холодом на животе; никакой пищи и воды, слабительных.

В лечебном учреждении при повреждении полого органа делают оперативное лечение. Абсолютные показания: разрыв полого органа, перитонит, внутрибрюшное загрязнение

Объём операции: ушивание дефекта, резекция кишки, наложение анастомоза или стомы, дренирование брюшной полости.