25.Ранние и позднее осложнения переломов трубчатых костей, причины, лечебная тактика.

1. Ранние осложнения (возникают в первые часы, дни, недели после травмы)

• Травматический шок: Тактика — противошоковые мероприятия (обезболивание, инфузионная терапия, иммобилизация перелома).

• Жировая эмболия: Закупорка сосудов каплями жира из костномозгового канала. Тактика — профилактика (ранняя иммобилизация, щадящая репозиция), интенсивная терапия (оксигенация, ИВЛ при необходимости, кортикостероиды).

• Повреждение магистральных сосудов: Кровотечение, ишемия конечности. Тактика — экстренное хирургическое вмешательство (шов сосуда, пластика).

• Повреждение нервов: Парезы, параличи. Тактика — консервативная (нейротропные препараты, ЛФК) или оперативная (невролиз, шов нерва).

• Вторичное смещение отломков: Тактика — повторная репозиция, переход на хирургический метод фиксации.

• Инфекционные осложнения (раневая инфекция): При открытых переломах. Тактика — профилактика (ПХО, антибиотики), лечение (санация, дренирование, антибиотикотерапия).

2. Поздние осложнения (возникают в процессе лечения)

• Несращение перелома (замедленная консолидация, ложный сустав):

Причины: Недостаточная иммобилизация, дефект кровоснабжения, интерпозиция тканей, инфекция.

Тактика: Устранение причины. Консервативные методы (ударно-волновая терапия, факторы роста). Хирургические — стабильный остеосинтез (часто с костной аутопластикой), компрессионно-дистракционный остеосинтез (аппарат Илизарова).

• Неправильное сращение (маль- и псевдартроз):

тактика: Корригирующая остеотомия с последующей стабильной фиксацией.

• Посттравматический остеомиелит:

Тактика: Радикальная некрсеквестрэктомия, стабильный остеосинтез (часто интрамедуллярный), местное и системное введение антибиотиков, пластика дефекта тканей, в т.ч. с использованием микрохирургических техник.

• Контрактуры и анкилозы:

Причины: Длительная иммобилизация, внутрисуставные переломы, гетеротопическая оссификация.

Тактика: Профилактика (раннее начало ЛФК). Лечение — активная ЛФК, механотерапия, физиотерапия. При стойких контрактурах — артролиз, артропластика, эндопротезирование.

• Посттравматические артрозы:

Тактика: Консервативная (разгрузка, хондропротекторы, ФТЛ, внутрисуставные инъекции). При выраженных изменениях — артродез или эндопротезирование сустава.

3. Отдаленные последствия (возникают через годы после травмы)

• Деформации оси конечности: Тактика — корригирующая остеотомия.

• Хроническая нестабильность/нарушение функции сустава.

• Хронический болевой синдром: Тактика — комплексная (ЛФК, физиотерапия, блокады, нейрохирургические методы).

• Аваскулярный (асептический) некроз кости (например, головки бедренной кости): Тактика — декомпрессия, костная пластика, эндопротезирование.

Общие принципы лечебной тактики при осложнениях

1. Профилактика — ключевой принцип. Правильное оказание первой помощи (иммобилизация), адекватная первичная хирургическая обработка открытых переломов, выбор оптимального метода фиксации, ранняя мобилизация пациента и активизация функции конечности.

2. Индивидуальный подход. Выбор тактики зависит от:

1. Характера осложнения.

2. Срока его возникновения.

3. Состояния костной ткани и кровоснабжения.

4. Возраста и общего состояния пациента.

5. Наличия инфекции

3. Комплексность. Лечение почти всегда комбинированное: хирургическое вмешательство + медикаментозная терапия + реабилитация.

1. Хирургия: В большинстве случаев поздних и тяжелых осложнений требуется повторная операция для устранения причины (нестабильность, дефект, инфекция).

2. Медикаментозная терапия: Антибиотики, препараты для улучшения микроциркуляции и остеогенеза, обезболивающие.

3. Реабилитация (ЛФК, физиотерапия, механотерапия): Критически важна для восстановления функции и является неотъемлемой частью лечения, а не его завершением.

4. Приоритет сохранения конечности и восстановления функции. При хроническом остеомиелите иногда рассматривается ампутация как вынужденная мера для спасения жизни, но современные методы (микрохирургия, аппараты внешней фиксации) позволяют сохранить конечность в большинстве случаев.

Ранние послеоперационные осложнения

1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).

2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.

3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.

Поздние послеоперационные осложнения

1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).

2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.

3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.

Причины:

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

1.При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспорт­ных шин, транспортировке возможны по­вреждение отломками кости кожи и пре­вращение закрытого перелома в откры­тый, повреждение сосудов, нервов. Неполное сопостав­ление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мяг­ких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их по­ложению и, как следствие, — неправиль­ному сращению кости.

2.Диагностические ошибки: при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;

рентгенографию перелома делают только в одной проекции; не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).

3.Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой (например, слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц).

4.Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей (Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно-дистракционным аппаратом, неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов, применение несоответствующего размера стержней и т.д.).