60.Клиника и лечение переломов костей таза (тазовое кольцо, вертлужная впадина)

Клиника переломов костей таза:

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей).

Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. 

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены.

Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтёками в промежности и области мошонки.

Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке.

Обратить внимание на функциональные тесты со сдавлением таза.

Предпочтительно сделать КТ для оценки стабильности.

• Консервативное лечение (при стабильных переломах без смещения либо с минимальным смещением).  Оно включает использование вспомогательных средств опоры (костыли или ходунки) и медикаментозную терапию (обезболивающие и антикоагулянты). 

• Хирургическое лечение показано в случае повреждения тазовых органов, существенного расхождения лонных костей, невозможности полноценной репозиции. Для стабилизации тазового кольца применяется наружная фиксация: через небольшие кожные разрезы и мышцы в кости таза вводят металлические стержни или винты. 

Лечение переломов вертлужной впадины чаще консервативное: скелетное вытяжение, физиотерапия. При тяжёлых повреждениях и неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

61. Переломы надколенника (механизм травмы, клиника, лечение).

Механизм:

 Прямой механизм Удар по колену (падение на колено, ДТП, удар о панель/асфальт) → чаще оскольчатые переломы, иногда без значимого расхождения.

 Непрямой механизм Резкое сокращение четырёхглавой мышцы бедра при согнутом колене → типично поперечный перелом с расхождением отломков.

Клиника: в полости сустава свободная жидкость – гемартроз, неустойчивость коленного сустава. Активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу (скользит по плоскости кровати – симптом «прилипшей пятки»).

Диагностика: РГ в трех проекциях (аксиалльной)/КТ

Лечение: При переломах без смещения лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгеткой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Срок 6 недель.

При переломах со смещением отломков более 3 мм, многооскольчатых переломах, нарушениях со стороны разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Операцию производят под местной, региональной или общей анестезией. Наиболее часто используют остесинтез по Веберу с использованием спиц и проволочной петли. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором. При многоооскольчатом переломе частичная или полная папиллэктомия.