146. Отморожения. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика.

Отморожение (Frostbite) — это вызванное местным воздействием холода повреждение тканей, вплоть до омертвения

Классификация и стадии развития отморожения

Выделяют два вида острого поражения холодом:

1. Общее переохлаждение организма (холод воздействует на внутренние органы и системы организма).

2. Отморожение (локальное поражение тканей). По классификации Б. С. Вихриева, подразделяется на три типа:

• отморожения из-за действия холодного воздуха;

• отморожения стоп при длительном охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»);

• отморожения от контакта с предметами низкой температуры.

При развитии отморожения и общего переохлаждения выделяют дореактивный и реактивный периоды — до и после согревания тканей.

Дореактивный период, как правило, скуден по симптомам: бледнеет кожа, снижается местная температура, появляется покалывание и жжение, пропадает чувствительность и т. д. Определить степень и глубину поражения тканей в этом периоде чрезвычайно трудно.

После согревания симптомы становятся значительно многообразнее: возникает отёк тканей, как правило спустя некоторое время появляются фликтены (эпидермальные пузыри), при глубоких отморожениях происходит омертвение (некроз) тканей. Потепление и восстановление чувствительности кожи после согревания — это благоприятный признак при отморожении, тогда как усиление боли и потеря чувствительности свидетельствуют о глубоком отморожении. Обычно при таком отморожении реактивный период разделяют на ранний реактивный и поздний, в котором развивается омертвение тканей

Степени отморожения:

• 1-я степень. Поражены поверхностные слои дермы (среднего слоя кожи), признаков омертвения кожи нет. При согревании бледные участки становятся на некоторое время красными или синюшными, может шелушиться эпидермис (верхний слой кожи). Состояние кожи приходит в норму в течение одной недели.

• 2-я степень. При таких поражениях отмирает часть эпидермиса, из-за чего он отслаивается и образуются эпидермальные пузыри, наполненные экссудатом (воспалительной жидкостью), как правило светлым. Через неделю пузыри исчезают. Примерно спустя 2–3 недели состояние кожи полностью восстанавливается.

• 3-я степень. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях кожи или в пределах подкожно-жировой клетчатки. Образующиеся при этом пузыри, как правило, содержат геморрагический или сукровичный экссудат (кровянистый или желтоватый), дно пузырей часто сине-багрового цвета, исчезает чувствительность к боли. После удаления некротизированных тканей образуются плохо заживающие гнойные раны, в которых медленно образуется новая соединительная ткань (грануляции). При отморожении 3-й степени кожа отмирает и требуется аутодермопластика — пересадка тканей с других участков.

• 4-я степень. Кожа, подкожно-жировая клетчатка и подлежащие ткани отмирают, часто вовлекаются кости и суставы. Глубокие отморожения, как правило, сопровождаются общей реакцией организма, при которой поражённые ткани резко отекают, приобретают тёмную окраску, при неблагоприятном течении развивается гангрена, которая требует ампутации. Для заживления ран после ампутации нужно около 2 недель, на реабилитацию — до 2 месяцев

Факторы способствующие отморожению: 1. Метеорологические условия (ветер, метель, внезапная смена температуры) 2. Факторы, механический затрудняющих кровообращение (тесная одежда и обувь) 3. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (сосудистые заболевания, параличи, трофические нарушения) 4. Факторы, понижающие общую сопротивляемость (ранения, кровотечения и тд)

Дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток до начала согревание восстановление кровообращения.

Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения:

• спазмом, в реактивном периоде - парезом сосудов,

• замедлением кровотока, с

• тазом форменных элементов крови,

• тромбобразованием.

И в последующем присоединяется морфологические изменения стенки сосудов:

• набухание эндотелия,

• плазматическое пропитывание эндотелиальных структур,

• образование некроза, а затем соединительной ткани,

• облитерации сосудов.

Таким образом некроз тканей при отморожениях является вторичным, развитие его продолжается в активную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний трофических нарушений.

В патогенезе отморожений важную роль играет токсемия возникающие сразу после согревания тканей, источником токсинов является вся зона подвергшихся воздействию низких температур тканей. После развития демаркационной линии источником токсинов является зона паранекроз между здоровыми и некротизированными тканями.

В ответ на всасывание продуктов распада образуются антитела и развиваются аутоиммунизация.

Цепочка патогенеза:

Воздействие холода→спазм сосудов→накопление БАВ→боль→гипераденалинемия→нарушение микроиркуляции→ гиперкоагуляция→тромбоз→некроз.

Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановление кровообращения.

Различают ранние и поздние реактивный период.

Ранний продолжается 12 часов от начала отогревания и характеризуется:

• нарушением микроциркуляции,

• изменениями в стенки сосудов,

• гиперкоагуляции,

• образованием тромба.

Поздний наступает вслед за ним и характеризуется:

• развитием некротических изменений

• и инфекционных осложнений,

• интоксикация,

• анемия,

• гипопротеинемия.

При обследовании больного необходимо выяснить

• жалобы,

• анамнез заболевания,

• условия при которых произошло отморожения,

• установить наличие факторов снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода, т

• ак и местную устойчивость ткани.

В дореактивный период больные отмечают	При согревание появляется (Реактивный)
появление парестезии в области охлаждённой части тела, затем присоединяются ощущение онемения, боль возникает не всегда, кожа бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительностью пониженное или утраченных полностью.	покалывание, жжение, зуд и боль, конечности теплеют, кожа становится красной, а при глубоких отморожениях- цианотичной с мраморным оттенком или выраженной гиперемией.

1	2	3	4
появление более иногда жгучей, нестерпимой, в период отогревания бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь, отек ткани незначительный, ограничен зоны поражения и не нарастает, все виды чувствительност и движения в суставах кистей и стоп сохранены.	зуд кожи, жжение, напряжение тканей который сохраняется несколько дней. Характерный признак- образование пузырей, они чаще появляются в 1 сутки, иногда на 2, редко на 3-5 день, пузыри наполненные прозрачным содержимым, при вскрытии определяется розовая или красная поверхность сосочкового слоя кожи, иногда покрыт фибрином. Прикосновение к обнаженному слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отёк кожи выходят за зону поражения, затем кожа грубеет, поверхность становится твердой, как панцирь черепахи.	отмечается более значительная продолжительная боль, в анамнезе - длительное воздействие низкой температуры. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые сутки, даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утраченны. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительным к уколам и раздражающими действию. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после его отторжению появляется грануляционная ткань.	в первые часы, дни мало чем отличаются отморожения 3 степени. Пораженный участок кожи бледный, синюшный. Все виды чувствительности утраченны. Конечности холодные на ощупь, пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым, темного цвета. Быстро развивается отек конечности спустя один-два или несколько часов после её согревания. Отёк занимает площадь значительно большую чем зона некроза в последующем развивается сухая или влажная гангрена, спустя неделю спадает отёк и образуется демаркационная линия(отграничение некротизированных тканей о здоровых).

*НАВСЯК В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы — «ТРАНШЕЙНАЯ СТОПА» Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего спустя несколько дней возникают ноющие боли в ногах, жжение, ощущение одеревенения. При осмотре

• стопы бледные, отечные, холодные на ощупь.

• Характерна утрата всех видов чувствительности.

• Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи.

• Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.

При локальной холодовой травме важно своевременно определить глубину отморожения и уровень омертвевших тканей. Но в начальный период оценить это трудно, поэтому применяют специальные методы, с помощью которых определяют состояние кровообращения в поражённых областях.

К таким методам относятся:

• тепловизионная термография;

• сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технеция (Тс99);

• капилляроскопия;

• кожная электротермометрия;

• термография;

• реовазография;

• допплерография (УЗИ);

• рентгеновская ангиография (исследование сосудов с контрастом).

ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Первая помощь при отморожениях Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45 % случаев) отморожению подвергаются нижние и верхние конечности.

Их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 18—20 °С и в течение 20-30 мин, повышают ее до 39-40 °С, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой, мочалкой.

Через 30-40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность высушивают, обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку; утепляют толстым слоем серой ваты, которую фиксируют бинтом.

Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье(чай, кофе), немного алкоголя. До окончательного согревания алкоголь противопоказан, так как он увеличивает теплоотдачу из-за расширения перифе- рических сосудов. При отморожении ушных раковин, носа, щек их 1.растирают теплой ру- кой или мягкой тканью до покраснения.

2.Затем протирают 70% спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом.

Ни в коем случае НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ РАСТИРАНИЕ СНЕГОМ, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожистого воспаления.

В случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение пораженной области. На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх них —только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5—6 ч, при активном согревании — 40—60 мин.

Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костер, грелки. Пораженную кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь. Пораженные участки можно согреть дыханием через сдвинутые вместе кисти.

Своевременная и правильно проведенная помощь в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.

Лечение отморожений Лечение отморожений предусматривает:

1) восстановление температуры тканей;

2) восстановление нарушенного кровообращения;

3) борьбу с шоком и интоксикацией;

4) профилактику и лечение инфекционных осложнений;

5) терапию местных поражений;

6) удаление погибших тканей (некрэктомию);

7) реконструктивные и пластические операции. 

Копсервативное лечение отморожений Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Инфузионно-трансфузионные среды применяют с учетом периода поражения.

В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют:

• внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реоглюман, мафусол, реамберин, реополиглюкин + маннитол + натрия хлорид; спазмолитические средства: 2% раствор папаверина - 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты, 2 мл в смеси с 10 мл 0,25 % раствора прокаина (внутриартериально).

• Для профилактики тромбоза вводят: гепарин натрия в дозе 20 000-30 000 ЕД. или фраксипарин в дозе 0,3 — 0,6 мл. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде — первые 12 ч после отогревания конечности.

Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина натрия, его вводят подкожно по 5 000 ЕД каждые 6 ч. Для предупреждения некроза тканей применяют контрикал по 10 000-15 000 ЕД внут- риартериально в первые 2—3 дня после отморожения.

• При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного. действия (повидон ы натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат), кристал- лоидные растворы.

В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интокси- кацией, присоединением инфекционных осложнений применяют:

• дезинтоксикационные средства,

• компоненты крови,

• иммунологические препараты,

• смеси для парентерального питания,

• из антибактериальных средств — антибиотики, бактериофаги,

• химические антисептики.

Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета.

1. Снимают повязку,

2. обрабатывают кожу спиртом и

3. накладывают мазевую повязку с антисептическим средством, например с эмульсией хлорамфеникола или с хлоргексидином.

При отморожениях 1 и 2 степени	При отморожениях Ш степени	При отморожениях 4 степени
лечение консервативное, оно заклю- чается в ежедневной смене повязок. Возникшие при отморожении 2 степени пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении — удалить содержимое пузыря и отслоившийся эпидермис. После вскрытия пузырей накладывают повязку с антисептическим препаратом. Оболочку пузырей следует оставить ибо она выполняет функцию биологической повязки.	лечение в основном консервативное, за- ключается в смене повязок с антисептическими средствами, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших ее размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания.При больших ранах прибегают к пересадке кожи.	консервативное лечение (антисептиче- ские средства для профилактики инфицирования ран) является этапом подго- товки к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение отморожений Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют:

• некротомию — рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 суток;

• некрэктомию:

• раннюю (в первые сутки) — при гангрене и угрозе сепсиса,

• отсроченную — спустя 15-30 дней после травмы;

• ампутацию конечности — у пораженного сегмента проксимальнее демаркационной линии;

• восстановительные и реконструктивные операции — пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функции культи, устранение косметических дефектов. Местное лечение отморожений 4 степени проводят поэтапно:

1. некротомия,

2. некрэктомия

3. ампутация.

1.Некротомию выполняют к концу первой недели: рассекают некротизированные ткани до кости . Обезболивания не требуется, так как чувствительность тканей утрачена. Образовавшиеся раны лечат по принципу терапии гнойных ран, применяют антисептические средства, протеолитические ферменты. После некротомии состояние больных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отек окружающих тканей и гиперемия кожи, четко определяется демаркационная линия. 

2.Через 7-10дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, на 1-2 см дистальнее демаркационной линии

3.Спустя 2-3 недели после некрэктомии по показаниям выполняют ампутацию конечности.

Абсолютные показания к ампутации. 1. Обширные и глубокие поражения конечности с тяжелым синдромом токсемии. 2. Сепсис. 3. Гангрена конечности.

Относительные показания к ампутации.

1. Длительно незаживающие трофические язы

2. Порочные деформации стопы

3. Остиомиелит костей после отморжения.