Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

• Нормализацию кровообращения. На ранних стадиях осуществляется патогенетическое лечение, предусматривающее назначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови, предотвращения образования микротромбов.

• Обезболивание. Для устранения болевого синдрома выполняют периартикулярные блокады, используют НПВС общего и местного действия.

• Восстановление костной ткани. Применяют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Хирургическое лечение

• Вмешательства на головке бедра. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Наиболее эффективной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление одного или двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм с их замещением ауто- или аллотрансплантатом.

• Операции на нижележащих отделах. Еще одним способом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в раннем периоде заболевания.

• Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

117. Опухоли костей. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ, обладает многотканевой структурой (костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая тк.)

Кость может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли.

Классификация Т.П. Виноградовой (1962-1973 гг.)

1) Первичные опухоли костной системы: доброкачественные новообразования, злокачественные.

2) Процессы, пограничные с опухолевыми: фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей, другие процессы диспластического характера.

3)Метастатические формы различных опухолей

Классификация института онкологии им. Н.Н. Петрова.

ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ:

-Доброкачественные: остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома.

- Злокачественные: остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ: Метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;Опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей

Клинические проявления: боль в пораженной кости является самой частой жалобой. Возникает периодически. Она может усиливаться при нагрузках на кость (например, усиление боли в ноге при ходьбе) или ночью. Постоянный характер боль приобретает по мере роста опухоли. Интенсивность боли нарастает при активности и может привести к хромоте при поражении костей нижней конечности.

-припухлость в этой же области появляется спустя несколько недель после возникновения боли. Прощупать уплотнение или опухолевидное образование можно в зависимости от расположения опухоли.

-нарушение функции

- расширение подкожных вен. Симптом «головы медузы» — расширение венозной сети над опухолевидным инфильтратом.

- местное повышение температуры

- патологические переломы =Внезапная сильная боль в конечности, которая несколько месяцев до этого периодически побаливала + нарушение функции.

Диагностика 

Доброкачественные опухоли Боли отсутствуют или незначительные, Растут медленно, Достигают иногда очень больших размеров, Не метастазируют, Обладают оппозиционным ростом, раздвигают окружающие ткани, часто окружены капсулой, Прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли :Боли интенсивные, особенно ночные, Растут быстро, Редко достигают больших размеров , Рано дают метастазы ,Прогноз сомнительный ,Обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая

Рентгенография. Доброкачественные опухоли: четкость границ опухоли, сохранение кортикального слоя на всем протяжении опухоли, отсутствие периостальной р-ции.

Злокачественные: - нечеткость и неоднородность структуры опухоли из-за происходящей деструкции кости (так, при остеогенной саркоме в очаге поражения появляется пятнистый остеопороз с островками склероза, кость уподобляется ткани, съеденной молью).

- рано разрушается кортикальный слой с образованием типичного «козырька».

- характерным является возникновение спикул за счет растущей опухоли и отслойки надкостницы.

МРТ- является наилучшим методом выявления костных опухолей. В некоторых случаях для лучшего отображения опухоли внутривенно вводится контрастное вещество под названием гадолиний.

Радионуклидное сканирование костей (остеосцинтиграфия). Пациенту перед исследованием внутривенно вводится радиоактивное вещество технеция дифосфонат. Технеций "притягивается" пораженными костными клетками-"горячими"зоны.

Биопсия - позволяет определить, является ли опухоль первичной или метастаз.

Лечение. Доброкачественные опухоли: сегментарной резекции ,краевой резекции, рентгенрадиотерапия (при гемангиоме) 

Злокачественные опухоли: ампутации, экзартикуляции , сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.