45. Виды пневмотораксов. Механизм дыхания при различных видах пневмоторакса. Клиническая картина, лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.

1. Закрытый. В плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается.

2. Открытый. Наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается.

3. Клапанный («напряжённый»). Прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. 

Механизм дыхания при различных видах пневмоторакса:

• При открытом пневмотораксе плевральные листки перестают соприкасаться, и при вдохе лёгкие перестают следовать за грудной стенкой и расправляться. Под влиянием своей эластичности лёгкое сокращается. На вдохе в здоровое лёгкое поступает не только атмосферный воздух, но и насыщенный углекислым газом воздух из спавшегося лёгкого.  Во время выдоха небольшой объём воздуха из неповреждённого лёгкого «перекачивается» в коллабированное лёгкое, частично расправляя его.  Возникает механизм парадоксального дыхания: спавшееся лёгкое совершает слабые дыхательные экскурсии, обратные неповреждённому лёгкому. 

• При закрытом пневмотораксе во время вдоха размеры грудной клетки увеличиваются, и при отсутствии клапанного механизма возможна частичная вентиляция лёгкого на стороне повреждения. Лёгкое неповреждённой стороны в этих условиях может в значительной степени компенсировать газообмен. 

• При клапанном пневмотораксе возникает так называемое парадоксальное дыхание: при вдохе воздух попадает в здоровое лёгкое не только из внешней среды, но и подсасывается из больного лёгкого. 

Клиническая картина: больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. 

Лечение на догоспитальном этапе: вызвать службу скорой помощи, а в период ожидания прибытия врачей обеспечить приток свежего воздуха, при открытой форме — наложить герметизирующую повязку из полиэтилена. 

Лечение на госпитальном этапе: врачебная помощь состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления. 

46. Особенности хирургической обработки ран с повреждением костей.

Особенности хирургической обработки ран с повреждением костей включают следующие этапы: 

1. Очищение раны от инородных тел и загрязнения. Выступающий над раной костный фрагмент механически очищают скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении кости краевые участки её удаляют кусачками Листона, Люера или долотом. Рану расширяют для хорошего обзора, проверяют все карманы и затеки, удаляют нежизнеспособные ткани.

2. Обработка костей. Удаление свободно лежащих костных отломков. Свободно лежащие мелкие костные осколки удаляют, а крупные и средние фрагменты после механического очищения помещают на 30–40 минут в физиологический раствор с антибиотиками и затем укладывают в образовавшийся дефект костной ткани. 

Обработка осколков, связанных с надкостницей. Их механически обрабатывают, не нарушая при этом их связи с мягкими тканями, надкостницей, и укладывают на своё место. 

3. Сопоставление отломков. При открытых ранениях обеспечивают надёжную фиксацию отломков, это уменьшит боли, создаст условия для восстановления крово- и лимфообращения, снизит опасность развития раневой инфекции. Фиксация чаще всего за счет аппарата внешней фиксации компрессионно-дистракционного.

4. Промывание раны антисептическими растворами, назначение массивной АБ терапии. Противостолбнячная сыворотка. Дренирование через контрапертуры. Чаще всего накладывают первично-отсроченный или вторичный шов.