65. Вертельные переломы бедренной кости (механизм травмы, клиника, лечение)

I.Механизм травмы: низкоэнергетические у пожилых людей/высокоэнергетические у молодых: нагрузка на большой вертел (падение, удар). Перелом малого вертела - результат резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы.

II.Клиника:

Боль: в паховой или/и вертельной области (позже мб иррадация в голень), достаточно сильная по сравнению с перелом шейки бедра. Движения в ТБС -> боль усиливается.

1. Опорность ноги: вколоченные - нарушена в разной степени, невколоченные — не возможна.

2. Наружняя ротация конечности (по положению надколенника и стопы): больше выражена при вертельных. Активная внутренняя ротации ноги:  на стороне перелома невозможна (более достоверный признак). Могут отсутствовать при вколоченных переломах.

5.Вколо/невкол. переломы: болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. - поколачивание по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги.

6.Симптом «прилипшей пятки» для невкол/п. Нельзя поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре.

7. Группа симптомов высокого стояния большого вертела: при варусных переломах ШБ большой вертел смещается вверх.

1. Положение линии Шумахера – ниже пупка

2. Относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

Вколоченные переломы:

- большинство симптомов смазаны или отсутсвуют

- мб самостоятельная ходьба с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры -> расколачивание перелома.

- обязательно боли в паху при ходьбе, в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.

Если у пациента с остеопорозом после характерного механизма травмы  боли в паху/у большого вертела, усиливающиеся при осевой нагрузке на ногу, то необходим рентген.

III. Лечение

- хорошо срастаются за 2,5 —3,5 мес; ложных суставов не образуется.

- у пожилых методы лечения с длительным постельным режимом неприемлемы (пролежни, застойные пневмонии, тромбоэмболии)

- у молодых при переломе без смещения лечение мб в кокситной гипсовой повязке на 2,5 —3,5 мес. Нагрузка на ногу  через 1,5 — 2 мес.

1.Чаще, особенно при переломе со смещением, лучше постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости/мыщелки бедра на шине Белера (груз 6 — 10 кг). При лечении СВ чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на вытяжении. Если нет варуса, то вытяжение без отведения. СК до 6 — 8 нед.

Дальнейшее ведение больных мб функциональным (ходьба на костылях с дози рованной нагрузкой на ногу) на специальной шине/стандартной шине Белера. Пассивная, затем активная разработк движений в коленном и ТБС. Разрешают ходьбу на костылях с дозированной нагрузкой на ногу, полная нагрузка на ногу — через 2,5 — 3 мес.

Преимущества: к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц меньше, чем при гипсовой повязке.

Пожилые: операция, а при высокой степени операционного риска — функциональное лечение без СВ и репозиции перелома: укладывают в постель, под колено валик для ограничения наружной ротации ноги. С первых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Сращение наступает в положении смешения -> укорочение конечности и ее наружной ротации. Этот метод снижает летальность у пожилых.

2.Оперативное лечение: репозиция перелома и укреплению по наружной поверхности бедренной кости имплантата, часть которого проникает через перелом в ШБ.

При простых чрезвертельных переломах (тип А1) лопастной гвоздь с накладкой, пластину, изогнутую под углом 130° или динамический винт с диафизарной накладкой — DHS (винт может скользить вниз и кнаружи по муфте диафизарной накладки, благодаря чему усиливается компрессия между отломками и предупреждается прорезывание винта через головку при осевой нагрузке на ногу). Пластину (накладку) во всех случаях фиксируют к диафизу бедра винтами.

При нестабильных переломах — чрезвертельном оскольчатом (А2) и межвертельном (АЗ): ОС пластиной, изогнутой под углом 95°.

Наименее травматичный и весьма стабильный ОС простых чрез- и межвертельных с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN), который вводят через короткий разрез в надвертельной области.

После всех операций гипс не накладывают.

В п/о периоде: профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмбо лия и др.). Через 2—3 дня ходьба с костылями.

Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3 — 6 мес.