72.Травматический вывих бедра (механизм, клиника, лечение, осложнения)
Механизм возникновения
Непрямое значительное насилие.
1.Задние вывихи: при резкой ротации и приведении бедра в положение сгибания (ГБ разрывает при этом задний отдел капсулы и смещается кзади (вверх или вниз) от вертлужной впадины).
Резкий удар по колену в направлении ТБС при согнутой в коленном и ТБС ноге — типичный механизм задних вывихов бедра при дорожно-транспортных авариях.
2. Передние вывихи: — фиксированное отведение ноги с ее наружной ротацией. ГБ/ШБ при этом упирается в край вертлужной впадины и по правилу рычага первого рода вывихивается через разрыв капсулы кпереди. Если при этом бедро было согнуто, то возникает передненижний (запирательный) вывих. Если же оно было выпрямлено или переразогну- то — передневерхний (лонный) вывих.
Диагностика
сильные боли
нет активных движений в ТБС, невозможность встать на ногу после повреждения.
вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха.
Задние вывихи: нога согнута в ТБС, приведена и ротирована кнутри. Деформация больше выражена при задненижнем (седалищном) вывихе, особенно это касается сгибания бедра.
Передние вывихи: нога отведена и ротирована кнаружи.
Передненижний (запирательный) вывих: бедро резко согнуто, больше выражена наружная ротация.
Передневерхний (лонном) вывих: бедро разогнуто.
попытка пассивных движений в ТБС -> усиление болей.
симптом «пружинящего сопротивления».
сгибательная деформация в ТБС сопровождается вынужденным положением сгибания в коленном суставе.
При нижних вывихах (седалищ ный и запирательный) это сгибание выражено в большей степени, чем при подвздошном вывихе. Лонный вывих, при котором бедро разогнуто не сопровождается сгибанием голени. При подвздошном вывихе го ловка бедра пальпаторно определяется в области ягодицы.
вершина большого вертела расположена выше линии Розера—Нелатона, соединяющей седалищный бугор с передневерхней остью.
- относительное укорочение бедра.
При седалищном вывихе головка бедра пальпируется кзади и ниже вертлужной впадины. Определить паль паторно положение головки проще всего по ее смещению во время пассивных ротационных движений бедра.
При запирательном вывихе головка бедра определяется в виде выбухания в области запирательного отверстия.
При обоих задних и при передненижнем (запирательном) вывихах можно определить отсутствие головки в вертлужной впадине следующим приемом: надавливают пальцами симметрично на точки, расположенные снаружи бедренной артерии ниже паховой складки. На стороне вывиха палец по гружается глубже, чем на здоровой стороне. При лонном вывихе пропальпировать западение в области вертлужной впадины не удается. Напротив, в этой зоне определяют выбухание. Головка пальпируется под паховой складкой. Относительное укорочение бедра выявляется так же отчетливо, как и при подвздошном вывихе.
При передних вывихах возможно сдавление сосудов бедра, приводящее к нарушению дистального кровообращения, которое проявляется цианозом и ослаблением пульса на артериях стопы. При задних вывихах возможно повреждение седалищного нерва. Неврологическое обследование таких пациентов обязательно.
Лечение
Вправление вывиха (наркоз, миорелаксанты) по экстренным показаниям (в течние 6 часов для профилактики асептического некроза ГБК), иммобилизация вытяжением с последующей ходьбой на костылях без нагрузки на травмированную конечность и функциональную терапию.
1.Способ Джанелидзе наиболее прост и показан при свежих задних и передненижних (запирательных) вывихах. Вправление по этому методу передневерхнего (лонного) вывиха противопоказано из-за опасности перелома шейки бедра.
укладка на стол на живот, чтобы пострадавшая нога свисала (а).
под ости подкладывают два небольших мешочка с песком.
помощник придавливает обеими руками таз к мешочкам – прочная фиксация.
больной остается в таком положении 10 — 20 мин.
хирург встает между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом (б), при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом).
головка сдвигается в вертлужную впадину, что часто сопровождается щелчком.
2
.Вправление
по Кохеру.
больного укладывают на спину
помощник,
надавливая на передние ости таза, плотно
прижимает его к опоре.в течение всего вправления проводят тракцию по оси бедра.
1.Вправление задних вывихов проводят в три этапа:
• первый этап — бедро постепенно сгибают и максимально приводят, при этом головка бедра смещается кнаружи и выходит из-за заднего края вертлужной впадины;
• второй этап — бедро медленно ротируют кнаружи: головка бедра при этом поворачивается кпереди, оказываясь снаружи от вертлужной впадины;
• третий этап — бедро одновремен но разгибают, отводят и ротируют кнутри (этот этап выполняют в быстром темпе).
2.Вправление передненижних (запирательных) вывихов:
• первый этап — постепенно и последовательно увеличивают отведение, сгибание и наружную ротацию бедра (благодаря этому головка смещается кпереди от запирательного отверстия, а основание шейки упирается в седалищную кость);
• второй этап — бедро постепенно приводят, головка при этом отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины;
• третий этап — не прекращая при ведения, медленно разгибают и ротируют бедро кнутри (головка вправляется через передний край вертлужной впадины).
Лонные вывихи:
придания бедру максимальной наружной ротации, после чего его приводят.
бедро несколько сгибают и проводят резкую внутреннюю ротацию.
ногу разгибают и отводят.
Клинический критерий вправления: исчезновение пружинящего сопротивления и вынужденного положения конечности +R-контроль.
Иммобилизация после вправления вывиха является обязательной, длится до 4 нед: СВ по оси бедра с грузом 5 кг, так как, помимо иммобилизации, вытяжение создает благоприятные условия для восстановления кровообращения в ГБ.
В постиммобилизационном периоде: ходьба на костылях до 12—14 нед с частичной нагрузкой на ногу для профилактики асептического некроза ГБ.
+ физиотерапия, массаж, ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед.
Невправимые и застарелые вывихи — открытое вправление вывиха, артродез, ЭПТБС в зависимости от состояния ГБ, вертлужной впадины и окружающих мягких тканей. В предоперационном периоде иммобилиза ция осуществляется с помощью скелетного вытяжения.
Осложнения
Ранние:
Задние вывихи – повреждение седалищного нерва (нарушение чувствительности задней поверхности бедра и голени, нарушение тыльного сгибания); передние – повреждение бедренной артерии.
Сопутствующие переломы вертлужной впадины/шейки бедра и головки – трудности/невправление из-за интерпозиции костными отломками.
Поздние:
- асептический некроз ГБ: через 1-2 года, боль и хромота нарастает, важно вправить в течение 6 часов!
- посттравматический коксартроз: особенно если имеется интерпозиция тканей незамеченная, повреждение суставного хряща, несоответствие суставных поверхностей
- гетеротопическая оссификация
- привычные вывихи бедра (очень редко)