47. Современная боевая патология. Патанатомия огнестрельной раны. Первичная и вторичная девиация.

Огнестрельная рана — это комплекс тканевых повреждений, которые возникают при воздействии на них снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. 

В огнестрельной ране выделяют три зоны: 

1. Зона раневого дефекта. Представляет собой извилистый просвет раневого канала, заполненный раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками (при повреждении костей). Эта зона является ориентиром при выполнении первичной хирургической обработки раны, а её содержимое подлежит удалению. 

2. Зона первичного некроза.  Ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта (стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мёртвые ткани должны быть иссечены во время первичной хирургической обработки раны. 

3. Зона вторичного некроза. Формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия кинетической энергии с образованием временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по протяжённости и глубине расположения. Некроз формируется через 24-72 часа за счет нарушений микроциркуляции.

Первичная девиация раневого канала обусловлена изменением направления движения самого ранящего снаряда. Вторичная девиация — смещением стенок раневого канала за счёт сокращения мышц, отёка мягких тканей. 

48. Дефектные раны. Лечение на догоспитальном и госпитальном этапе.

Дефектная рана — это рана, при которой имеется утрата тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, фасции, кость), и края раны невозможно сопоставить без натяжения.

Причины: огнестрельные ранения, ДПТ, взрывные ранения, рвано-ушибленные и размозжённые раны.

Лечение дефектных ран на догоспитальном этапе направлено на предотвращение вторичной микробной контаминации ран. Для этого применяют антисептические препараты широкого спектра действия (5%-ный спиртовой раствор йода, хлоргексидин, 70%-ный этиловый спирт, 1%-ный спиртовой раствор бриллиантового зелёного и другие доступные средства) и наложение стерильных повязок на раневую поверхность. 

На госпитальном этапе (квалифицированная и специализированная медицинская помощь) лечение заключается в первичной хирургической обработке раны. Она включает ревизию всех отделов раны, обеспечение хорошего доступа к ним, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел, выполнение окончательного гемостаза, обработку раны антисептиками. При необходимости осуществляют наложение первичных швов на рану и создание наиболее благоприятных условий для течения раневого процесса и заживления раны. Тактика ведения раны: открытая, рана не ушивается. На втором этапе происходит восстановление целостности за счет кожной пластики.

49. Виды хирургической обработки ран. Цели, задачи. Первичные и вторичные швы.

Виды хирургической обработки ран:

1. Первичная хирургическая обработка (ПХО). Включает в себя санацию раневого канала и иссечение нежизнеспособных тканей.

2. Вторичная хирургическая обработка (ВХО). Проводится при развитии септического процесса, появлении нагноения или присоединении инфекции. Характер обработки и используемые средства выбираются с учётом специфики очага заражения.

Цель ПХО — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны. 

Задачи ПХО:

• рассечение раны и вскрытие всех её слепых полостей;

• удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел;

• выполнение полноценного гемостаза; 

• создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. 

Первичные швы накладываются сразу по окончании оперативного вмешательства или в ближайшие часы после травматического повреждения. В большинстве случаев заживление происходит первичным натяжением. 

Вторичные швы накладываются на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения раны миновала. Сроки применения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев. Применяется он для ускорения заживления ран. Вторичные швы подразделяют на ранние (накладывают на 6–21 сутки) и поздние (накладывают позже 21-х суток).