Консервативное лечение

• корсетирование — основной метод лечения;

• ЛФК — упражнения разрабатываются индивидуально, выполняются ежедневно по 30–40 минут;

• физиолечение — электростимуляция мышц, лазеротерапия, электрофорез, ударно-волновая терапия и др.;

• гидрокинезотерапия — специальные упражнения, выполняемые в бассейне;

• пассивная коррекция деформаций — лечение положением (используется специальная панель, которую устанавливают наклонно под грудью);

• массаж (ручной, вакуумный);

• рациональный двигательный режим — чередование двигательной активности, лечебной физкультуры и «отдыха позвоночника»;

• правильное питание, общеукрепляющие и закаливающие процедуры;

• активное занятие спортом (плавание, лыжи, растяжка);

• медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты различных форм: пластыри, порошок, таблетки, мази и гели.

Определить, нужен ли корсет, можно только при очном осмотре врача-ортопеда и после выполнения рентгенографии в двух проекциях — прямой и боковой. Корсет подбирают и изготавливают индивидуально. Носить его нужно постоянно, снимая на время сна, гигиенических процедур, ЛФК и физиотерапии. Срок ношения определяется по динамическим рентгенологическим снимкам.

Условия корсетотерапии:

• ЛФК ежедневно по 20–30 минут;

• массаж, физиотерапия курсами до четырёх раз в год;

• обязательное топографическое обследование;

• рентген-контроль в динамике — в большинстве случаев назначается раз в четыре месяца с последующим осмотром врачом травматологом;

• соблюдать график ношения корсета и правильно надевать его (корсет надевают стоя, а снимают в лежачем положении);

• периодические плановые приёмы ортопеда с полным осмотром и антропометрией не реже раза в четыре месяца.

Хирургическое лечение

При заболевании проводят многоуровневые дискапофизэктомии (удаление апофиза и диска позвонка) и корректируют деформацию позвоночного столба металлоконструкциями.

Показания к операции: угол кифоза более 65°, доказанная неэффективность консервативного лечения, ухудшение состояния, исходно грубые деформации, неврологические симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы, парезы, параличи, боль в суставах) 

Выделяют три типа операций:

• К первому типу относятся скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомия (удаление всего диска или только его выпирающей части) и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция искривлений позвоночника сегментарным инструментарием в месте деформации позвоночного столба (чаще используют транспедикулярные винты), множественная поперечная резекция задних отделов позвонков на уровнях дискэктомии с дополнительной коррекцией вершины кифоза с помощью сдавливающего захвата.

• Скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области, дискэктомия и межтеловой спондилодез аутокостью, коррекция искривлений позвоночника сегментарным инструментарием. В отличие от 1-го типа, при проведении операции меньше объём вмешательств и факторов травматизации и, как правило, пациент быстрее восстанавливается.

• Скелетное вытяжение за кости свода черепа и надлодыжечные области и коррекция искривлений позвоночника инструментарием типа CD (педикулярными винтами и стержнями системы Cotrel—Dubousset исключительно в грудном отделе позвоночника) _[1].

После операции необходима ранняя вертикализация — плавный переход из лежачего положения в вертикальное. Для этого используют различные техники массажа (рук и ног, общеукрепляющий, точечный), упражнения, направленные на адаптацию тела в пространстве, и специализированные тренажёры. После операции нужно избегать долгого сидения, стояния и ходьбы, подъёма тяжестей, наклонов и скручиваний туловища, занятий контактными видами спорта. В большинстве случаев эти ограничения придётся соблюдать всю жизнь.

Контрактура Дюпюитрена (Dupuytren's contracture) — это деформация кисти, при которой пальцы сгибаются и перестают разгибаться. Контрактура развивается в результате прогрессирования болезни Дюпюитрена — наследственного заболевания, при котором разрастается соединительная ткань ладонного апоневроза

С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:

• Первая. На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.

• Вторая. Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.

• Третья. Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Патология имеет очень характерную клиническую картину, которую трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляется уплотнение, образованное узлом и одним или несколькими подкожными тяжами. Разгибание пальца ограничено.

Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно становится уплотнение на ладонной поверхности кисти, обычно – в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. В последующем плотный узелок медленно увеличивается в размере. Появляются тяжи, отходящие от него к основной, а затем – и к средней фаланге пораженного пальца. Из-за укорочения сухожилия сначала формируется контрактура в пястно-фаланговом, а потом - и в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.

Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно спаивается с подлежащими тканями. Из-за этого в области поражения появляются выпуклости и втяжения. При попытке разогнуть палец узел и тяжи становятся более четкими, хорошо видимыми.

Консервативная терапия применяется на начальных стадиях конрактуры Дюпюитрена. Пациенту назначают физиолечение (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Могут также использоваться съемные лонгеты, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают в ночное время, а днем снимают.

Обычно врачи рекомендуют оперативное вмешательство при наличии сгибательной контрактуры с углом 30 или более градусов. 

Выделяют четыре основных вида хирургического лечения:

• игольная фасциотомия;

• фасциотомия с использованием коллагеназ;

• локальная фасциэктомия;

• дермофасциэктомия.

Игольная фасциотомия и фасциотомия с использованием коллагеназ относятся к минимально инвазивным методикам. Восстановление после них длится примерно неделю, осложнения возникают редко. После операции контрактура часто развивается повторно. Рецидив может возникнуть через 3–4 месяца или через нескольких лет, всё индивидуально.

Игольная фасциотомия обычно проводится за один приём. После обработки кисти раствором антисептика в зоне операции выполняется местная анестезия. Затем с помощью игл различного диаметра проводится чрескожное, т. е. без разреза кожи, рассечение узлов и тяжей изменённого ладонного апоневроза на разных уровнях.

Фасциотомия с использованием коллагеназ бактерий Clostridium histolyticum проводится за два приёма. При первом визите к врачу в узел или тяж вводят коллагеназу. В течение суток узлы и тяжи апоневроза размягчаются, становятся более рыхлыми. На втором приёме доктор после обезболивания с усилием разгибает пальцы, разрывая эти тяжи.

Фасциэктомия, или апоневрэктомия — это не просто рассечение, а удаление тяжей и узлов.

Выделяют несколько видов такой операции:

• сегментарная — удаление коротких участков наиболее выраженных тяжей;

• регионарная (локальная) — удаление всего изменённого апоневроза на поражённых лучах;

• радикальная — удаление всего апоневроза, а не только поражённой части.

Дермофасциэктомия отличается от обычной фасциэктомии тем, что вместе с перерождённым апоневрозом удаляют и часть изменённой кожи. При этом возникает дефект кожи, который закрывают специальными кожными лоскутами.