62. Переломы костей запястья (механизм травмы, клиника, лечение).
Механизм: прямой (падение с опорой на максимально разогнутую кисть, спортивные травмы, ДТП). Чаще повреждается ладьевидная кость – полулунная, трехгранная.
Клиника: боль при пальпации + движении в лучезапястном суставе, отек может быть выражен минимально, снижение силы хвата. При повреждении ладьевидной кости: отек и сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца; трехгранной – боль со стороны тыла кисти.
РГ в трех проекциях; золотой стандарт КТ (сложная область)/ если на РГ нет признаков гипс на 14 дней и контроль.
Лечение: начало с консервативного; все кости 6 недель, кроме ладьевидной 6-12 недель; иммобилизация круговой повязкой от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в положении оптимальном (кисть держит тенисный мяч). Оперативное лечение с использованим винтов показано при асептическом некрозе ладьевидной кости, смещении отломков, ложном суставе, нестабильном переломе.
63.Диафизарные переломы плеча (механизм травмы, диагностика, лечение, осложнения).
Механизм: прямой (удар) – поперечные или многооскольчатые переломы; непрямой (скручивание) – винтообразные, косые переломы.
Диагностика: рентгенография травмированной верхней конечности в двух проекциях. Как правило, этого бывает достаточно для установки диагноза и определения степени тяжести перелома диафиза плечевой кости.
Оценить функцию лучевого нерва: разгибание кисти и пальцев кисти, гипостезия тыльной поверхности кисти, свисающая кисть.
Лечение:
К
онсервативный
подход
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90") с выведением плеча кпереди до 40-45° и вытяжением по оси.
Консервативное лечение переломов диафиза в средней и нижней части предусматривает скелетное вытяжение и наложение торакобрахиальной гипсовой повязки.
Длительность иммобилизации у здорового пациента – до 3 месяцев, реабилитация – еще 1-1,5 месяца. Через 4-6 недель, когда сформируется первичная костная мозоль, повязку можно попробовать сменить ортезом (функциональная повязка по Сармьенто).
Оперативное лечение: чаще всего накостный остеосинтез пластиной.
Показания к оперативному лечению:
признаки травмы нервов и сосудов;
открытый перелом диафиза плечевой кости;
невозможно провести адекватную репозицию отломков;
интерпозиция мягких тканей;
неэффективность ранее проведенных консервативных мер
Осложнения: ранние: кровотечение, инфицирование, повреждение лучевого нерва. Поздние: замедленная консолидация и формирование ложного сустава, хроническая нейропатия лучевого нерва, контрактуры локтевого и плечевого суставов.
64. Переломы ребер (механизм травмы, диагностика, лечение, осложнения).
Механизм:
- прямой механизм: удар по грудной клетке рукой, ногой, оружием. ДТП. Часто сопровождаются переломами нескольких ребер, грудины. дадение, удар спиной или боком груди о выпуклость, ступеньку.
- непрямой механизм – сжатие грудной клетки между двумя поверхностями; перелом в месте наибольшего излома;
- патологические переломы: остеопороз, метастазы: перелом при небольшой травме, кашле.
Диагностика: дыхание поверхностное, частое, симптом «прерванного вдоха» (из-за боли больной его резко прерывает). При множественных переломах возможно развитие крепитации на расстоянии, ОДН и формирование реберного клапана с патологическим типом дыхания (когда сломано 3 и более ребер в 2 местах и участок грудной клетки движется самостоятельно).
Перкуссия и аускультация грудной клетки (пневмо или гемоторакс, повреждение плевры). Измеряется ЧСС, артериальное давление для выявления предпосылок к шоку.
Рентгенологическое обследование обязательно. При сложностях прицельное РГ.
При возможности – КТ. Предпочтительно при множественных переломах.
Лечение: выбор тактики зависит от тяжести травмы.
Неопасные переломы 1-2 ребер без осложнений: не требуют особых вмешательств. Обеспечивается обезболивание! (НВПН, межреберные блокады), амбулаторное наблюдение. Дыхательная гимнастика. Иммобилизация грудной клетки гипсовым или тканевым корсетом нецелесообразна. Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки эластичным бинтом. Основная функция повязок - ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное «напоминание» пострадавшим о необходимости дышать «животом».
Эффективно лечение скелетным вытяжением за грудину и ребра. Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед. грузом 2-5 кг
При наличии осложнений, множественных переломах: хирургическое вмешательство с дренированием плевральной полости и стабилизации ребер при помощи пластин.
Осложнения: ранние: ОДН, пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого. Поздние: гипостатическая пневмония, синдром хронической боли, межреберная невралгия, деформация грудной клетки.