14.Оперативные методы лечения переломов костей конечностей. Показания, осложнения.

Методы.

• Внеочаговый остеосинтез: стержневой, аппарат Иллизарова.

• Погружной остеосинтез: интрамедуллярный, накостный остеосинтез.

Абсолютные показания к оперативному лечению переломов:

· Повреждение сосудисто-нервного пучка

· Открытые переломы костей со смещением отломков (II Б ст. по Каплану-Марковой)

· Интерпозиция тканей между отломками

Относительные показания:

· Неудовлетворительный результат предшествующего консервативного лечения

· Поперечные переломы длинных костей с неудовлетворительной репозицией

· Перелом шейки бедра, перелом ладьевидной кости кисти со смещением

· Перелом в сочетании с вывихом

· Замедленная консолидация перелома

· Ложный сустав

· Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности

· Отрывной перелом с диастазом

Противопоказания к операции

· Общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения жизненно важных внутренних органов)

· Неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации, пролежни)

· Несогласие больного на операцию

· Острые инфекционные процессы

Осложнения:

1. Ранние: кровотечение, нагноение, инфекционно-воспалительные процессы, тромбоэмболические осложнения, жировая эмболия.

2. Поздние осложнения. Длительная иммобилизация приводит к развитию остеопороза, фиброзу и атрофии мышц, ограничению подвижности суставов (тугоподвижность). Со стороны металлоконструкций возможен металлоз, миграция фиксаторов, расшатывание. Ложные суставы. Некроз краёв раны вследствие компрессии частями металлоконструкции. Посттравматический артрит.

15.Гипосвая иммобилизация. Преимущетсва и нелостатки метода.

Преимущества: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки. надёжность обездвиживания; простота наложения; дешевизна материала; способность передвижения больного и самостоятельного обслуживания; возможность длительного использования.

Недостатки: 1) возможность вторичного смещения отломков после спадения отека; 2) возможность сдавления мягких тканей конечности при нарастании отека; 3) возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен; 4) атрофия мышц и тугоподвижность суставов; 5) ненадежность фиксации при высоких переломах голени, костей предплечья; 6) сложность при сочетании перелома с ранениями, гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Самое опасное осложнение – сдавление тканей конечности в гипсовой повязке нарастающим отеком.

16.Ошибки и осложнения при гипсовой иммобилизации.

I.Ошибки:

1. Неправильный размер и моделирование:

· Слишком тугая повязка: Самая опасная ошибка. Приводит к сдавливанию тканей, нарушению кровообращения, ишемии и риску развития компартмент-синдрома (повышения давления в мышечном футляре, ведущего к некрозу).

· Слишком свободная повязка: Не обеспечивает иммобилизацию, может смещаться, натирать, что ведет к образованию пролежней и неэффективности лечения.

· Отсутствие моделирования (контурирования): Повязка не повторяет анатомические изгибы конечности, что снижает ее фиксирующие свойства и повышает риск смещения отломков.

2. Неправильное положение конечности: фиксация конечности в нефункциональном или порочном положении (например, чрезмерное сгибание/разгибание в суставе). Это может привести к контрактурам, затруднению реабилитации.

3. Ошибки в подготовке и наложении материала:

· Неровное или слишком толстое наложение гипсовых бинтов: Приводит к неравномерному давлению, образованию внутренних складок, которые становятся точками избыточного давления.

· Недостаточное укрепление суставов: Особенно важно в области лучезапястного, голеностопного и локтевого суставов. Слабое укрепление ведет к быстрой поломке повязки.

· Захват избыточного количества сегментов: Иммобилизация здоровых суставов, что ухудшает функциональный исход. Или, наоборот, недостаточный захват (например, при переломе костей голени гипс должен фиксировать голеностопный и коленный суставы).

· Несоблюдение правил работы с современными материалами (пластиковый, стекловолоконный гипс): слишком быстрое или медленное смачивание, неправильная температура воды.

4. Неадекватная прокладка:

· Недостаточная прокладка в области костных выступов (лодыжки, пяточная кость, шиловидные отростки) ведет к образованию пролежней.

· Избыточная прокладка (особенно ватой) делает повязку слишком свободной, она "ходит" и натирает кожу.

II.Осложнения: Осложнения при наложении гипсовых повязок

1.Сдавление гипсовой повязкой — может привести к тотальному некрозу.

Симптомы: сильные локальные боли и признаков нарушения кровообращения дистальнее наложенной повязки.

Меры: срочно рассечь повязку на всем протяжении и развести ее края.

Рассечение циркулярной гипсовой повязки не по всей длине, а лишь на небольшом протяжении -> усугубление отека дистальнее уровня сохраненного циркулярного гипса. В случае сдавления гипсовую по вязку следует рассекать сразу по всей длине.

2.Локальные некрозы мягких тканей.

Наиболее опасно в области находящихся непосредственно под кожей костных выступов, а также краев гипсовой повязки, при неправильном наложении мб и в других местах.

Симптомы: упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани.

NB! при уже сформировавшемся некрозе боли исчезают.

Меры: при подозрении на развитие некроза рассечь повязку или сформировать «окно» для ревизии кожных покровов.

3.Эпидермальные пузыри (фликтены) мб при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. Сами по себе фликтены они не опасны, но требуют местного лечения для предотвращения развития инфекционных осложнений. Меры: повязку необходимо снять или перевести в окончатую.

4.Периферические невриты.

Причины: повязка может оказывать постоянное давление на зоны прохождения периферических нервов. Типичный пример — неврит малоберцового нерва. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и исполь зование мягких прокладок под гипсом.

5.Несостоятельность -> потертости и пролежни в местах ее излома.

Меры: немедленное исправление (заменена или укреплена).

6.Вторичное смещение от ломков в гипсовой повязке.

При достижении адекватной репозиции отек мягких тканей обычно быстро умень шается. Гипсовая повязка при этом прилегает уже не так плотно -> предпосылки для вторичного смещения костных отломков.

Меры: для предотвращения повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эла стичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фикса ции служит длительно сохраняющий ся отек.

7.Контактные дерматиты.

Причина - индивидуальная реакция на гипс, встречается редко.

Профилактика: применение подкладочных повязок.