50. Показания и противопоказания к наложению первичного шва на рану. Виды швов. Раннее применение антибиотиков.

Первичный шов — ушивание раны сразу после первичной хирургической обработки до развития инфекционного процесса.

Показания: отсутствие в ране некротических тканей и инородных тел; стабильный (надёжный) гемостаз; отсутствие исходного загрязнения раны землёй, органическими удобрениями; обращение до 8 часов с момента ранения; жизнеспособные, хорошо кровоснабжаемые края раны.

Противопоказания: Наличие гнойного воспаления в ране. Крайне тяжёлое состояние пострадавшего с выраженным шоком и кровопотерей.

Виды швов:

Первичные хирургические швы накладываются на повреждение до того, как оно начнёт гранулироваться. Сразу после ПХО. 

Первичные отстроченные швы также накладываются до момента грануляции. Сразу после проведения ПХО рану оставляют открытой и сшивают максимум через 5 дней при отсутствии воспалительного процесса. 

Вторичные ранние швы могут быть наложены на грануляцию. Накладывается он не ранее, чем на шестой и не позднее, чем на двадцать первый день.

Вторичные поздние швы доктор накладывает через три недели после ПХО. При этом рубцы на краях иссекаются, и накладывается шов.

Раннее применение антибиотиков при ране расценивается как профилактика. Оптимально такое назначение в первые 2-3 часа после травмы; такое назначение делают в течение 12 часов, достаточно одной дозы антибиотика либо сверхкраткий курс, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Решающими для развития инфекции считаются первые 3–6 часов от момента попадания бактерий в рану. Назнааются при огнестрельных ранах, открытых переломах, обширных повреждениях, загрязненных ранах, ушибленных.

51. Травма мягких тканей. Дифференциальная диагностика с повреждением костей и суставов.

Общие признаки: боль, отек, гематома, локальное кровотечение, ограничение функции только на протяжении мягких тканей без блокировки сустава, сохранение основных осей и длины конечности.

Дифференциальная диагностика травм мягких тканей и повреждений костей и суставов:

• Ушибы мягких тканей. Сопровождаются отёком места повреждения, болевым синдромом и гематомой.  Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.

• Растяжения и разрывы связок.  Отличаются от ушибов механизмом травмы, утратой стабильности и изменением амплитуды активных и пассивных движений. 

• Переломы костей. Основные признаки — хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация повреждённого места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения повреждённой конечности. В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы.

• Повреждения суставов. Для них характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности, резкая деформация сустава. При повреждении сосудисто-нервного пучка возникают расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса.

Признак / Фактор	Травма мягких тканей	Перелом костей	Вывих сустава
Боль	Локальная, умеренная, усиливается при пальпации	Резкая, усиливается при нагрузке или движении	Резкая, усиливается при движении в суставе
Деформация конечности	Обычно нет, иногда отёк маскирует	Явная, «кривая» ось, укорочение	Смещение суставных концов, нарушение контура
Патологическая подвижность	Нет	Присутствует при нестабильном переломе	Есть (конечность «плывёт» в суставе)
Движения	Сохранены или ограничены болью	Ограничены из-за боли или нестабильности	Резко ограничены, возможна блокада
Отёк и гематома	Локальные, умеренные	Быстро нарастают при внутрикостном кровоизлиянии	Быстро нарастают, сустав может быть вздутым (гемартроз)
Ось конечности	Сохраняется	Нарушена	Нарушена только в суставе
Деформация кожи	Иногда ранка, ссадина	Возможно наличие раны при открытом переломе	Редко (только при открытом вывихе)
Возможность нагрузки / опоры	Обычно возможна с болью	Затруднена или невозможна	Невозможна без смещения
Пальпаторные признаки	Гематома, локальная болезненность	Крепитация, выступающие осколки	Деформация, пустота вместо суставной поверхности
Инструментальная диагностика	УЗИ (гематома, разрыв мышц)	Рентген, КТ	Рентген, КТ (вывих)
Неотложная тактика	Иммобилизация, холод, перевязка	Иммобилизация, обезболивание, транспортировка	Репозиция, иммобилизация, обезболивание