Консервативное лечение

Пациентам рекомендуют:

• исключить физические нагрузки;

• делать специальные упражнения на растяжение мышц передней поверхности бедра;

• использовать противовоспалительные средства (НПВС) или накладывать лёд на 5–7 минут при отёке и сильной боли (пакет со льдом нужно обернуть в полотенце и приложить к болезненному участку)

• пройти ударно-волновую терапию при стойкой боли и отсутствии на рентгене фрагментации кости

• не садиться на корточки и не стоять на коленях, пока не пройдут симптомы болезни;

• продолжать занятия спортом при условии, что боль терпима и проходит в течение суток после тренировки

Хирургическое лечение

Хирургические процедуры включают открытую и артроскопическую технику

Преимущества артроскопии над открытой операцией:

• минимальный риск повреждения сухожилия надколенника;

• более быстрое восстановление;

• отсутствие рубца на бугристости, который будет болеть при давлении на колено;

• нет шрамов 

При артроскопии врач прокалывает кожу на разогнутом коленном суставе и убирает костные фрагменты от мягких тканей.

В период реабилитации пациенту рекомендуют пройти физиопроцедуры и заняться лечебной физкультурой, после чего он сможет вернуться к полноценному тренировочному режиму 

Открытую операцию проводят при других повреждениях коленного сустава или в случае гнойных осложнений после артроскопии.

115.Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг–Кальве – Пертеса).

Эпидемиология: дети и подростки от 5 до 12 лет. Чаще мальчики.

Для данного заболевания типично развитие некроза головки бедренной кости.

Клиника: усталость при ходьбе, умеренные боли в суставе с возможной иррадиацией в область коленного сустава на стороне поражения, хромота, перемежающая хромота, атрофия мышц ягодичной области и бедра, ограничение отведения в ТБС, укорочение конечности.

Раннее распознавание заболевания особенно важно потому, что при вертикальном положении головка бедренной кости испытывает значительную нагрузку, и опасность развития вторичных деформаций особенно велика.

Диагностика: R, КТ, МРТ, денситометрии, сцинтиграфии.

На УЗИ при болезни Пертеса выявляется выпот (на ранних стадиях), утолщение хрящевой пластинки головки бедренной кости, фрагментация эпифиза и увеличение антеверсии бедра (оно слегка вывернуто наружу). На болезнь Пертеса также будет указывать разница в толщине суставного хряща между двумя тазобедренными суставами более 3 мм

Лечение:

Цель — восстановить нарушенное развитие кости, чтобы к моменту завершения роста и формирования скелета она имела нормальные размеры и форму.

Консервативное лечение

Лекарственный электрофорез — это процедура, во время которой при помощи воздействия постоянного электрического тока через кожу или слизистые оболочки вводят лекарственные вещества.

Электромагнитная стимуляция — это метод физиотерапии, в основе которого лежит воздействие на организм магнитного поля. Такое лечение позволяет уменьшить боль, снять воспаление и частично восстановить ткани.

Амплипульс-терапия — это воздействие переменными токами, сила которых равна той, которую генерируют нервные и мышечные клетки организма. Во время лечения повышается местная температура и активируется местный обмен веществ, что способствует как восстановлению тонуса, так и расслаблению мышц в этой зоне.

Также используют различные ортопедические методы, такие как:

• Манжетное вытяжение. Проводится с помощью манжеты со шнуровкой. Чтобы удержать стопу под прямым углом к голени и предупредить поворот ноги внутрь, применяют манжету-лонгету. К лонгете фиксируют манжету из прочной ткани, деротационную пластину и ремень для фиксации стопы.

• Скелетное вытяжение по методике «Over head». Применяется при значительном разрушении и вывихе головки бедренной кости. Предварительно в условиях операционной через мыщелки бедренных костей проводят перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в полукольцах аппарата Илизарова. Вытяжение проводится на продольно-закреплённой «балканской раме», снабжённой блоками, в вертикальной плоскости с грузом 1,5–3 кг.

• Специальные укладки. Может проводиться внутренняя ротация — поворот стопы, который фиксируют с помощью груза.

• Ортезы. Накладывают деротационный сапожок, который фиксирует и стабилизирует нижнюю треть голени, а также ортезы бедра, например AM-SB/1R — ортез с регулировкой подвижности.

Чтобы закрепить лечебный эффект, в течение всего периода болезни проводят лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию мышц в области тазобедренного сустава.

Также может проводиться лечение с центрацией головки бедренной кости. В амбулаторных условиях применяют гипсовую повязку-распорку (по Ланге). Она обеспечивает отведение и поворот ноги внутрь, а также сгибание, которое возможно только лёжа на спине на горизонтальной поверхности. Носить повязку Ланге нужно 3 месяца, после чего обязательно делают перерыв на месяц, чтобы восстановить амплитуду движений в коленных суставах. Затем накладывают новую повязку. Может потребоваться замена 2–4 гипсовых повязок.

При наложении гипсовой повязки по Ланге по типу распорки можно выполнять некоторые упражнения лечебной гимнастики, а также пройти курс массажа и физиотерапии.

Чтобы улучшить кровообращение, назначают ангиопротекторы (Пентоксифиллин).

Также врач может рекомендовать хондропротекторы (Глюкозамина и Хондроитина сульфат).

Консервативное лечение достаточно продолжительное — в среднем длится 1–4 года. Быстрый результат удаётся достичь лишь в 50 % случаев _[1].

Хирургическое лечение

Хирургические методы, входящие в состав комплексного лечения тяжёлой деформации эпифиза у детей 9–14 лет, позволяют лучше восстановить форму головки бедра, благодаря чему суставные кости более плотно соприкасаются. Кроме того, операция позволяет сократить продолжительность лечения и исправить деформацию костей.

Смысл в удалении части бедренной кости (иногда вместе с костями таза), чтобы исправить её форму и вернуть ей правильное положение. Они проводятся под наркозом. После них требуется реабилитация, которая может включать в себя ЛФК, массаж, физиотерапию и другие консервативные методы лечения.

Корригирующая остеотомия бедра проводится детям с тяжёлым поражением эпифиза при 1, 4 и 7 вариантах рентгеноанатомических нарушений. В этих случаях остеотомия позволяет изменить форму головки бедра и предупреждает или устраняет подвывих в поражённом суставе _[31].

Остеотомию по Салтеру рекомендуется проводить при первичном лечении врождённого вывиха у детей в возрасте от 1,5 до 6 лет, а при врождённом подвывихе — до полового созревания. Также такую операцию проводят при вторичном лечении любого остаточного или рецидивирующего вывиха или подвывиха после других методов лечения.

Тройная остеотомия таза показана детям от 9 до 18 лет с остаточными подвывихами головки бедренной кости.

Общая характеристика остеохондропатий (вдруг спросят):

• Постепенное начало, длительное течение.

• Отсутствие острых приступов.

• Нехарактерные боли и лабораторные данные.

Стадии: 1. Дорентгенологическая (асептического некроза):

• Поражение костной ткани при сохранном хряще.

• Рентген не выявляет изменений. Для диагностики необходимы КТ, МРТ, денситометрия.

• Длительность: до 6 месяцев.

2.Стадия склероза (патологического перелома):

• Появление явных рентгенологических признаков (сплющивание, деформация костей, например, головки бедра или позвонков).

• Длительность: от 3 до 6-8 месяцев.

3.Стадия фрагментации (рассасывания):

• Рассасывание некротизированной кости и начало образования новой костной ткани.

• Длительность: 1 – 1,5 года.

4.Стадия репарации:

• Полное замещение некротизированной кости новообразованной.

• На рентгене – участки просветления.

5.Конечная стадия (вторичных изменений):

• Благоприятный исход: Восстановление формы и структуры кости, но не более чем на 85% от нормы.

• Неблагоприятный исход: Стойкая деформация (грибовидная головка бедра, снижение высоты позвонков), которая провоцирует развитие дегенеративных заболеваний (остеохондроз, артроз).

Итог и прогноз:

Заболевание протекает несколько лет с умеренными болями и ограничением движений.

Часто наступает самоизлечение.

Высокий риск отдаленных последствий в виде деформирующего артроза, особенно при неблагоприятном исходе в конечной стадии.