75. Переломы лодыжек (мт, клиника, лечение)

Механизм травмы: Наиболее часто непрямой механизм травмы, при подворачивании стопы кнаружи или внутрь, спортивные травмы и ДТП. Редко бывает прямой механизм при ударе.

Переломы лодыжек - внутрисуставные, относящиеся к наиболее распространенным переломы скелета человека, которые возникают при чрезмерной супинации, пронации, абдукции или аддукции стопы. Чаще всего причиной перелома лодыжек служит непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или внутрь с одновременной нагрузкой по оси конечности. Прямой механизм травмы встречается значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при спортивных играх или падении на ногу тяжелых предметов.

При пронационном переломе последовательно происходят следующие повреждения.

1. Пронация заднего отдела стопы -> натяжение дельтовидной связки и повреждение по одному из 3 вариантов:

• отрыву внутренней лодыжки у основания;

• отрыву внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки (линия перелома при этом проходит в поперечном направлении);

• разрыву дельтовидной связки (тогда внутренняя лодыжка остается не поврежденной).

2. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи -> перелом м/б кости, который мб на любом уровне, чаще — на уровне щели ГСС или на 5 —7 см выше нее (там, где м/б кость истончена). Линия перелома проходит в косом направлении или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразно.

3. Если действие травмирующей силы продолжается, начинает повреждаться дистальный межберцовый синдесмоз. Вначале разрывается 1 (чаще передняя) межберцовая связка (частичный разрыв дистального меж берцового синдесмоза). Затем разрывается 2 межберцовая связка (полный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Дальнейшее смещение м/б кости кнаружи -> разрыв дистального отдела межкостной мембраны, полное расхождение «вилки» ГСС и внедрение таранной кости между берцовыми костями или наружний вывих стопы.

Пронационный перелом, который содержит все основные компоненты:

1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки;

2) пе релом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети;

3) разрыв дистального межберцового синдесмоза;

4) подвывих или вывих стопы кнаружи называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена.

Перелом Мальгеня – суппинационно-абдукционный.

Переломы Потта—Десто:

Пронация/супинация стопы + форсированное подошвенное/тыльное ее сгибание -> дополнительное повреждение — перелом соответственно заднего/переднего края б/б кости.

1.В «классическом» варианте: перелом заднего края б/б кости + вывих стопы кзади, а переднего края — кпереди.

2.Переломы типа Десто: с образованием значительного по размеру фрагмента переднего или заднего края б/б кости, не сопровождающиеся вывихом кзади или кпереди.

Клиника:

Переломы делятся на однолодыжечные, двухлодыжечные и трехлодыжечные (происходит перелом заднего края большеберцовой кости).

• боль и отек в области ГСС

• опорная функция НК при переломовывихах полностью нарушена, мб сохранной при переломе одной или даже двух лодыжек.

1.Пронационный переломовывих: стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом б/б кости натянута, под ней пальпируется острый край отломка б/б кости.

2.Супинационный переломовывих: стопа смешена кнутри, в вальгусном положении.

3.Переловывих Пота—Десто с переломом заднего края ББ кости: положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен (вывих стопы кзади), пальпаторно определяют свободный передний край большеберцовой кости.

4.Переломовывих Пота—Десто с переломом переднего края ББ кости: положение стопы в положении тыльного сгибания. Передний отдел стопы удлинен (вывих стопы кпереди), пальпация области переднего края большеберцовой кости резко болезненна.

5.Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди: комбинация деформаций в области ГСС.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее: максимальная болезненность проксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Любые движения в ГСС > болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голени -> боль, иррадиирующую в область перелома. При этом в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется ощущение пружинящего сопротивления.

Радиологическое исследование: в 2 стандартных проекциях.

Межберцовый дистальный синдесмоз: в норме в ПЗ проекции м/б кость на уровне синдесмоза не < чем на 1/3 перекрыта тенью б/б кости. Если м/б кость перекрыта б/б костью меньше, говорят о частичном разрыве синдесмоза; если тени берцовых костей не перекрывают одна другую — о полном разрыве. Более точно при сравнительной рентгенографии обоих голеностопных суставов, снятых одновременно на одной рентгеновской пленке в косой проекции с ротацией голеней кнутри на 20°.

Лечение:

1. Перелом 1 или 2 лодыжек без смещения: U-образная гипсовая лонгета, после спадения отека циркулярная гипсовая повязка до КС. Иммоблизация при переломе без смещения одной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения — 7-8 нед с по следующим ношением супинаторов для профилактики плоскостопия.

NB! Даже при отсутствии смещения на рентгенограммах при переломах обеих лодыжек и особенно при переломах типа Десто стабильность ГСС существенно нарушается, что создает опасность вторичных смещений в гипсовой повязке и диктует необходимость этапного рентгенологического роля.

2.Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки: со смещением при подсиндесмозных повреждениях (типа А).

Техника:

• М/а (введение 10—15 мл 1—2% р-ра новокаина в полость сустава из переднего доступа по нижнему краю ББ кости в сочетании с при обезболиванием мест переломов их внесуставной локализации) достаточно, но ЭТН предпочтительнее.

• Репозицию в положении больного «лежа на спине».

• Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в КС до 90°, и помощник удерживает ее в таком положении.

• Хирург захватывает стопу 2 руками и проводит вытяжение по оси голени.

• Вправляют вывих, для чего заднему отделу стопы при пронационном переломе при дают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации.

• Стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°.

• Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки.

• Сближение берцовых костей достигается встречным боковым давлением в области ГСС.

• Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края б/б кости проводят выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75 — 80°.

• При переломе переднего края б/б кости, когда стопа смещается кпереди, вправление проводят выведением стопы кзади и придани ем ей положения подошвенного сги бания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки.

• При разрыве дистального межберцового синдесмоза особенно важно сближающее давление на берцовые кости в гипсовой повязке до ее затвердения.

• Наиболее часто двухлонгетная г/повязка, состоящая из U-образной (по боковым по верхностям) и задней (до пальцев стопы) лонгет.

• Для стабильной фиксации верх повязки должен доходить до головки м/б кости.

• Моделирование свода стопы.

• Лонгеты укрепляют мягким бинтом.

• R в 2 проекциях для контроля репозиции.

• Ноге придают возвышенное положение.

После окончательного спадения отека R-контроль и при отсутствии вторичных смещений переводят повязку в циркулярную («сапожок»). Если отек не выражен, «сапожок» мб на ложен сразу после репозиции перелома.

После спадения отека: дозированная ходьба с костылями без нагрузки на поврежденную конечность. Слегка нагружать ногу можно через 4 — 5 нед после подгипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снима ют через 1,5 —2,5 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2,5 —4,5 мес.

3.Скелетное вытяжение: основной/вспомогательный метод лечения в зависимости от характера перелома.

• При переломах, которые из-за состояния кожи (раны, ссади ны, фликтены, значительный отек) нельзя репонировать одномоментно, накладывают вытяжение за пяточную кость на шине Белера с грузом по оси 3 — 5 кг (осуществляют тракцию, им мобилизацию, стопе придается возвышенное положение) + лечение кожи. После спадения отека, заживления ран, ссадин и фликтен выполняют отсроченную закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки или операцию.

• При переломах Потта—Десто со смешением значительного фрагмента (свыше 1/3 суставной поверхности) заднего края б/б кости удержать отломки в гипсовой повязке трудно. В таких случаях проводят репозиция и лечение на скелетном вытяжении по методу А. В. Каплана. Конечность укладывают на шину Белера. Необходимо выполнить три задачи: тракцию (разгрузка сустава и создание благоприятных условий для репозиции), вправление вывиха стопы и устранение смещения заднего края большеберцовой кости. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 2,5 — 3 мес с момента перелома.

Оперативное лечение

• переломы типа С с полным разрывом дистального межберцового синдесмоза

• открытые переломы в области ГСС

• закрытая репозиция оказывается неэффективнаой/сохраняется дисконгруэнтность суставных поверхностей.

NB! Причиной неудач репозиции внутренней лодыжки часто является интерпозиция мягкими тканями (при пронационном переломе) или поворот ее вокруг своей оси (при ротаци онном переломе). Невозможность сопоставления или удержания сближенных берцовых костей при расхождении синдесмоза обычно обусловлена его полным разрывом или поздними сроками репозиции.

Срок о/вмешательства: 6 —8 ч после травмы, т.е. до развития отека и появления эпидермальных пузырей (первичная припухлость – гематома, а не отек).

• ОС лодыжек и заднего/переднего края б/б кости с помощью винтов, спиц, пластин, реже — проволочных швов, костных или металлических штифтов.

• Принципиально важны для восстановления конгруэнтности ГСС сустава точная репозиция наружной лодыжки и ее фиксация, выполняемая специальной пластиной. При этом устраняется расхождение дистального межберцового синдесмоза, который затем фиксируют спонгиозным винтом в горизонтальном направлении.

• Полные вывихи стопы часто с повреждениями кожных покровов. При открытых переломовывихах с загрязненной раной использование накостных погружных фиксаторов нецелесообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов можно закончить наложением компрессионно-дистракционного аппарата или фиксацией спицами, введенными перкутанно и проведенными через пяточную кость и голеностопный сустав в большеберцовую кость (трансартикулярная фиксация)

Дальнейшее ведение: как и при консервативном лечении. Спицы извлекают через 3 — 4 нед. После полной консолидации отломков и реабилитационного лечения удаляют погружные фиксаторы, за исключением проведенных через дистальный межберцовый синдесмоз (их удаляют раньше, перед началом разработки движений в голеностопном суставе, так как они препятствуют этим движениям). В случаях репозиции и фиксации фрагментов компрессионно-дистракционным аппаратом реабилитационные мероприятия начинают на следующий день после операции, а демонтируют аппарат спустя 1,5 — 2 мес.