133. Местное лечение инфицированных ран в зависимости от фазы раневого процесса.

Фаза воспаления (экссудации и очищения): удалить гной, некроз и уменьшить микробную контаминацию и отек.

Направление	Что применяют
Хирургическая обработка	Вскрытие, расширение раны, некрэктомия
Дренирование	Пассивное (тампоны), активное (дренажи)
Промывание	Физраствор, 0,05% хлоргексидин, мирамистин
Местные препараты	Водорастворимые мази с АБ (Левомеколь, Левосин)
Осмотическое действие	Гипертонический раствор NaCl 10%
Повязки	Влажно-высыхающие, сорбирующие, никаких герметичных повязок

Основное значение для общей антибактериальной терапии имеют антибиотики. Для местной антибактериальной терапии – санация полостей, гнойных ран, используют химические антибактериальные препараты – производные нитрофуранов, хиноксолина и др. Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полость, в полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия: внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение, а также пероральный способ.

Детоксикационная терапия. Дезинтоксикационная терапия может проводиться различными способами, что определяется характером и тяжестью интоксикации. Наиболее прочными способами являются обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез. В последние годы в клинической практике широко используются такие активные методы, как гемосорбция, лимфосорция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы.

Иммунотерапия. В лечении больных используют как специфические, так и неспецифические иммунные препараты. На высоте воспаления целесообразно проведение иммунокоррегирующей терапии (пассивная иммунизация), предусматривающий применение геперимунной плазмы или сыворотки, специфических γ глобулинов. Как иммуностимулирующие средства при иммунодефицитных состояниях с поражением Т–системы иммунитета применяют препараты вилочковой железы (тималин, тактивин). Иммуностимулирующим действием обладают интерферрон, продигкиозан, левамизол. Для создания специфического антитоксического иммунитета применяют анатоксины – стафилококковый, столбнячный.

Симптоматическое лечение. Оно направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем. Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов. Довольно часто при инфекционных процессах развиваются требующие коррекции нарушения свёртывающей системы, водно-электролитного баланса и т.д.

Хирургическая операция – вскрытие гнойника – обычно выполняется под проводниковой или общей анестезией.

Разрез производят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие гнойных затеков и дополнительно вскрывают их, разделяют перемычки, определяют состояние соседних органов, явившихся причиной или вовлеченных вторично в гнойный процесс. Осмотр гнойной полости не всегда возможен. В таких случаях обязательным является обследование полости пальцем.

Операция при гнойном воспалении может заключаться в полном удалении гнойного очага (иссечении абсцесса небольших размеров в пределах здоровых тканей при гнойном мастите, абсцессе подкожной клетчатки и др.).

Важным элементом интраоперационной санации является использование химических антисептиков для обильного промывания гнойной полоски, образовавшейся при воспалении. Полость промывают раствором одного из антисептиков (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин), механическая некрэктомия может быть дополнена одним из средств физической некрэктомии (ультразвуковая кавитация, луч углекислого лазера).

Любая операция по вскрытию гнойника завершается его дренированием. Для адекватного дренирования применяются всевозможные способы, относящиеся к физической антисептике: пассивное дренирование (используются тампоны, перчаточная резина, дренажные трубки), активная аспирация и проточное дренирование.

Местное антисептическое воздействие заключается в обработке ран 3% перекисью водорода, применении влажно-высыхающих повязок с 2-3% борной кислотой, водным раствором хлоргексидина, фурацилином и др. Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФ-облучение, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.)

Фаза регенерации (грануляции): стимуляцию грануляций, защиту молодой ткани и контроль инфекции

Направление	Что применяют
Антисептики	Щадящие (мирамистин, хлоргексидин)
Местные препараты	Метилурацил, Солкосерил, Актовегин, мази на основе жира или гидрогелевые
Повязки	Атравматичные, гидрогелевые
Дренирование	Минимальное или отмена
Контроль инфекции	Короткие курсы мазей с АБ (по показаниям)

Кроме консервативных методов в данной фазе раневого процесса с целью ускорения заживления ран применяют наложение вторичных швов, лейкопластырное сопоставление краев раны при условии полного очищения и ликвидации воспаления. Данные манипуляции позволяют уменьшить размер раневого дефекта и, соответственно, требуют образования меньшего количества грануляционной ткани для его закрытия.

Фаза рубцевания и эпителизации: стимуляция эпителизации и формирование полноценного рубца

Направление	Что применяют
Местные средства	Пантенол, Солкосерил, Контрактубекс
Повязки	Сухие или полупроницаемые
Защита рубца	Силиконовые пластины, гели
Физиотерапия	По показаниям