116. Асептические некрозы костей. Рассекающий остеохандрит. Асептический некроз головки бедра.

Асептический некроз костей — это неинфекционный патологический процесс, сопровождающийся разрушением тканей с полной потерей их функций. Механизм развития заключается в локальном нарушении кровообращения с ухудшением или полным прекращением питания определённого участка кости.

Может возникать вследствие, травм, метаболических нарушений (СД, алкоголизм), дисплазия соединительной ткани (нарушение кровоснабжения), медикаменты (ГКС, цитостатики).

МРТ является методом выбора, так как при РГ изменения уже заметны на поздних стадиях.

Чаще всего: головка бедренной кости, мыщелки бедра, головка плечевой кости, полулунная кость, таранная кость.

Принципы лечения:

- консервативно: ЛФК без осевой нагрузки, физиотерапия, массаж, НПВП, разгрузка сегмента.

- оперативное: корригирующие остеотомии, эндопротезирование (поздние стадии).

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) — это заболевание, при котором часть хряща отмирает, затем отслаивается от кости и попадает в полость сустава, блокируя его движения. В большинстве случаев болезнь поражает коленный сустав, реже затрагивает локтевой, лучезапястный, голеностопный и тазобедренный.

Классификация (по стадиям)

I стадия: очаг размягчения хряща, субхондральная кость сохранена, боли при нагрузке

II стадия: частичное отделение фрагмента, подвижность отсутствует, нестабильность хряща

III стадия: почти полное отделение, фрагмент удерживается капсулой, блокада сустава

IV стадия: полное отделение, свободное внутрисуставное тело

Клиника

боли в суставе при движении

периодические «заклинивания»

выпот в сустав

ограничение движений

хромота (при поражении колена)

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, если даже признаки нарушения наблюдаются только в одном, так как в практике около 25 % случаев приходится на билатеральное поражения суставов.

МРТ обычно используется для точного установления размеров поражения, прогнозирования стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование следует проводить в случаях, когда у пациента есть стойкие симптомы заболевания, но на рентгенограммах никаких признаков рассекающего остеохондрита не обнаруживается

Основным принципом консервативной терапии является прекращение нагрузок на срок до 6-12 недель и ежедневное выполнение упражнений, направленных на поддержание объёма движений в суставе. Производится коррекция повседневной нагрузки, прекращаются занятия спортом и производится иммобилизация. Если после 12 недель пациент не предъявляет жалоб на болевой синдром, а на контрольных рентгенограммах и МРТ отмечается регресс процесса, то разрешается постепенное увеличение физической нагрузки до полной. Добавляют физиотерапию. Чаще у детей.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать при отсутствии на рентгенограмме признаков регенерации после 6-12 месяцев консервативной терапии.

К методам оперативного лечения относятся:

• антеградное и ретроградное рассверливание;

• фиксация фрагмента винтами;

• удаление внутрисуставного тела;

• удаление внутрисуставного тела с микрофрактурированием (перфорированием);

• фиксация внутрисуставного тела;

• пересадка остеохондральных аутотранс-плантатов (OATS);

• имплантация аутологичных хондроцитов (ACI);

• применение аллографтов.

Асептический некроз головки бедренной кости — это омертвление участков костного мозга головки бедра вследствие расстройств кровоснабжения. По патогенезу очень похоже на остеохондропатии. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже – бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

• Рентгенография тазобедренного сустава. Для повышения информативности используются специальные укладки по Лаунштейну. Вначале на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной более светлым ободком. В исходе визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.

• КТ тазобедренного сустава. На начальной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В последующем обнаруживается некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точное расположение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.