87. Политравма. Особенности диагностики и тактика лечения на догоспитальном этапе.

Диагностика строится по принципам: минимум аппаратных методов, оценка клиническая, диагностика идет паралелльно с лечением, главное это жизнеугрожающие состояния.

Диагностика и лечение идет по системе ABCDE.

Концепция золотого часа - система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно – важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы

Приципы:

• Остановка кровотечения (резиновый жгут, на раны головы и туловища-давящая повязка или тугая томпонада)

• Устранение острых нарушения дыхания

• Транспортная иммобилизация (лучше вакуумные матрасы и шины).

• Стабилизация гемодинамики (а не окончательное выведение из шока)

• Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).

• Проблема обезболивания (промедол- нецелесообразен, лучше- бупренорфин, фентанил, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами

• Транспортировка автомобилем СМП класса «С» в сопровождении анестезиолога-реаниматолога

• Проведение в ходе транспортировки интенсивной терапии и мониторинга основных жизнеобеспечивающих функций .

Если помощь оказывается в первые 4 мин., то удается спасти 90% пострадавших, спустя 18 мин. выживаемость уменьшается до 15%.

88. Политравма. Особенности диагностики и тактика лечения на госпитальном этапе.

Особенности диагностики на госпитальном этапе при политравме: оценка происходит вновь по системе ABCDE, так как за время транспортировки ситуация могла поменяться; диагностика осуществляется паралелльно с лечением, приоритет – выявление скрытых жизнеугрожающих состояний.

Добавляется инструментальная диагностика: ОАК, коагулограмма, КЩС и электролиты, ЭКГ, желательно КТ поражений или fast УЗИ. Оценка тяжести состояния осуществляется по различным шкалам.

Набольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS 1984 (Франция).

АРАСНЕ I, II, III - Шкала оценки здоровья на основе острых физиологических изменений, возраста и хронических процессов

APACHE II - cостоит из 4-х частей:

• Оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго;

• Оценка возраста;

• Фоновые хронические заболевания;

• APS - Acute Physiological Scale – шкала острых физиологических нарушений

SAPS I, II - Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений

GCS (Glasgow Coma Scale) — шкала комы Глазго (ШКГ) — наиболее часто используется для определения тяжести нарушения сознания. При оценке тяжести нарушения сознания по шкале комы Глазго исследуют три функции: открывание глаз, речь, движения. Чем меньше баллов набирается при исследовании больного, тем глубже уровень нарушения сознания.

Тактика лечения на госпитальном этапе:

Первый — реанимационный период. В этот пе­риод начинают намеченную борьбу с шоком. Сроки этой терапии должны быть максимально короткими. В реанимационном отделе­нии необходимо проводить комплексную терапию, содержащую ряд основных мероприятий: стабилизацию кровообращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, ран­нее оперативное вмешательство, коррекцию всех нарушенных фун­кций организма..

Второй — лечебный период. Главной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема опера­тивных вмешательств. По степени срочности проведения операции и их объему выделяют 4 группы пострадавших.

Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказать неотложной помощи: массивное кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, открытый пневмото­ракс, большой и тотальный гемоторакс, массивное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапанные» переломы ре­бер и т. д..

Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения, без глубоких расстройств дыхания — повреждения полых органов живота, с клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждения­ми конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. Это время необходимо для проведения реанимаци­онных мероприятий, стабилизации гемодинамических показателей, улучшения внешнего дыхания, дифференциальной диагностики. При наличии переломов конечностей, ребер производят анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Оперативные вмешательства у них проводят только после выведения из травматического шока. В связи с риском операции производят только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и призна­ках их нежизнеспособности. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больного из шока следует ограничиться лишь одномоментной репозицией отломков с наложением гипсовых повязок или скелетного вытяжения.

В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностейСледовательно, при сочетанных и множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата боль­шинство оперативных вмешательств переносится во второй, лечебный, период политравмы.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю активизацию больного. Более 40% боль­ным с закрытыми множественными переломами проводят консерва­тивное лечение — скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Такая тактика обусловлена общим тяжелым состоянием больного, недостаточностью сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, наличием вколоченных переломов или переломов с небольшим смещением отломков и без интерпозиции мягких тканей между ними. При отсроченном остеосинтезе закрытых повреждений предпочтение отдается фиксаторам, которые обеспечивают ста­бильный остеосинтез, позволяют отказаться от внешней иммобили­зации. К ним относят компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Гудушаури, Калнберза; шарнирно-дистракционный аппарат Волкова — Оганесяна; пластины, штифт Кюнтчера и др.

Такой метод остеосинтеза облегчает уход за оперированным больным, позволяет провести раннюю активизацию пострадавшего и раннюю нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно пользуются комбинацией нескольких методов стабильного остеосинтеза. Так например, при переломе бедра и болышеберцовой кости проводят интрамодулярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

Третий — реабилитационный период. Большое значение в проблеме лечения больных с политравмой приобретает третий, реабилитационный, период.

В этом периоде после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суста­вов путем проведения лечебной гимнастики, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, произво­дится лечение осложнений, связанных с политравмой.