66. Переломы шейки бедренной кости (механизм травмы, клиника, лечение).
Механизм травмы: нагрузка на большой вертел (падение, удар), остеопороз + небольшая нагрузка.
Диагностика/клиника:
Боль: в паховой или/и вертельной области (позже мб иррадация в голень), в состоянии несильная. Движения в ТБС -> боль усиливается.
1.Опорность ноги: вколоченные - нарушена в разной степени, невколоченные — не возможна.
2.Наружняя ротация конечности (по положению надколенника и стопы): больше выражена при вертельных. Активная внутренняя ротации ноги: на стороне перелома невозможна (более достоверный признак). Могут отсутствовать при вколоченных переломах.
5.Вколо/невкол. переломы: болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра. - поколачивание по большому вертелу или по пятке выпрямленной ноги.
6. Симптом «прилипшей пятки» для невкол/п. Нельзя поднять прямую ногу из положения лежа на спине. При попытке согнуть бедро стопа скользит по опоре.
7. Группа симптомов высокого стояния большого вертела: при варусных переломах ШБ большой вертел смещается вверх.
Положение линии Шумахера – ниже пупка
Относительное укорочение ноги на 2 — 3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Вколоченные переломы:
большинство симптомов смазаны или отсутсвуют
мб самостоятельная ходьба с нагрузкой на поврежденную ногу даже без дополнительной опоры -> расколачивание перелома.
обязательно боли в паху при ходьбе, в области перелома при осевой нагрузке на ногу и при поколачивании по области большого вертела.
Если у пациента с остеопорозом после характерного механизма травмы боли в паху/у большого вертела, усиливающиеся при осевой нагрузке на ногу, то необходим рентген.
II.Лечение вколоченных (вальгусных) переломов шейки бедра типа В1.
Вколоченные переломы ШБ срастаются лучше, чем невколоченные.
«Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) - осложнение.
Тактика определяется направлением плоскости перелома.
1.Вертикальный вальгусный перелом (III группа по Паувелсу) -> вероятность «расколачивания» -> оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра.
2.При II группе (угол плоскости перелома к го ризонтали 30 — 50°) лечить мб не только операцией, но и консервативно (профилактика «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра*).
*Профилатика расколачивания: молодым укороченная (до коленного сустава) тазобедренная гипсовую повязку на 3-4 мес и разрешают ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу; пожилым — иммобилизация конечности на шине Белера; накладывают СВ за бугристость большеберцовой кости малым (так называемым «дисциплинарным») грузом (2 — 3 кг). Применение большого груза противопоказано -> мб «расколачивание» перелома. С первых дней ЛФК. Через 1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Разрешают ходить при помощи костылей без опоры на больную ногу. Доз. нагрузка на ногу через 3-4 мес после травмы.
*Профилактика асептического некроза ГБ: полную нагрузку на ногу через 6 мес.
Трудо способность восстанавливается через 6 — 8 мес.
3.При горизонтальной плоскости перелома (I группа по Паувелсу)
Адекватные пациенты без дисциплинарного СВ и иммобилизации гипсовой повязкой.
В остром периоде укладывают в постель с валиком под колено. Через нед. разрешают ходьбу с костылями без опоры на ногу. Дальше лечат так же, как и пациентов II группы после снятия вытяжения.
III.Лечение трансцервикальных (чресшеечных) переломов — тип В2.
Летальность у пожилого возраста до 20 %.
Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации.
Костное сращение через 6-8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых -> осложнения (осн.причина высокой летальности).
Оперативное лечение: ОС, консервативно при противопоказаниях к операции, но до конца не срастётся.
Чем позже делается ОС и чем дольше сохраняется смещение, тем больше нарушается кровоснабжение головки и тем чаще асептический некроз.
Если операция не в первые сутки, то накладывают СВ за бугристость большеберцовой кости и репонируют перелом, придавая ноге отведение 20° и внутреннюю ротацию 40 — 50°.
Остеосинтез
1) Открытый остеосинтез (с вскрытием ТБС) более травматичен и чаще асептический некроз ГБ.
Показан при невозможности закрытой репозиции у молодых пациентов.
У пожилых предпочтительнее эндопротезирование ГБ.
2) Закрытый остеосинтез ШБ из бокового доступа, обнажая снаружи подвертельную об ласть бедренной кости.
Выбор направления введения фиксатора от основания болього вертела в ШБ с помощью ЭОП-контроля. Иногда спец.направители и маркеры.
I группа по Паувелсу - ОС компрессирующими винтами.
II группа (угол 30— 50°) и III (угол > 50°) ОС компрессирующим винтом и угловой пластиной, а также системой DHS.
У молодого при переломах III группы (угол больше 50°) лучше операция, при которой линия перелома переводится в горизонтальное положение – ОС с вальгизирующей межвертельной медиализирующей остеотоми ей.
Для фиксации: пластина Троценко— Нуждина, компрессирующие винты, угловые пластины.
Послеоперационное ведение:
с первых же дней активное ведение (повороты в постели, дыхательная гимнастика).
через 3 — 5 дней ходьба на костылях без опоры на больную ногу.
нагрузку на больную ногу не разрешают до 6 —8 мес после операции.
трудоспособность пациентов, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7—18 мес.
Фиксатор у лиц пожилого и старче ского возраста удаляют только в случаях его миграции, у более молодых — после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через 1,5 — 2 года после операции.
Невозможность полной разгрузки сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у ослабленных больных старческого возраста (они не могут научиться ходить на костылях) ->ЭПТБС.
IV.Лечение невколоченных субкапитальных переломов типа ВЗ.
наиболее сложная группа
трудности фиксации, резкое нарушение кровоснабжения -> длительная разгрузка оперированной конечности, у пожилых - ЭПТБС
Эндопротезирование ТБС
Преимущество ЭПТБС — возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3 — 4 нед), а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3—4 сут после операции.
> 70 лет: головку и ШБ замещают гемиэндопротезом, выполняя однополюсное эндопротезирование.
1. Однополюсные эндопротезы: более просты, движение происходит между имплантатом и вертлужной впадиной.
2. Биполярный эндопротез: более щадящий для вертлужной впадины. После биполярного ЭП движения в основном происходят в шарнире самого эндопротеза. При этом вертлужная впадина разрушается значительно медленнее.
3. Тотальный эндопротез: молодым/физ.активным, состоит из вертлужного и бедренного компонентов.
Предоперационный период: без репозиции и СВ, если не в первые сутки, то активизация в постели, обучают ходьбе в манеже, на костылях.
После операции:
ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на ногу со 2-5 дня.
лечение остеопороза.
полная нагрузка с 3 месяца.
диспансерное наблюдение.
У молодых людей, когда сохранность кровоснабжения головки подтверждена объективно (например, радиоизотопным методом) эндопротезированию следует предпочесть остеосинтез с межвертельной остеотомией и медиализацией бедра.
*Консервативное лечение внутрисуставных переломов варусных шейки бедра типа В2 и ВЗ
только когда операция противопоказана или нецелеосообразна (больной не ходил жо операции)
цель: спасение жизни при неизбежном отказе от надежды на сращение перелома, сущность — в названии — «метод ранней мобилизации».
после анестезии укладывают в постель с валиком в подколенную область. СВ не проводят.
с первых дней активизация в кровати: дых.гимнастика, повороты на бок, сидение с опущенными ногами.
а течение первой недели ходьба в манеже, на костылях.
анальгетики, профилактику тромбоэмболии, лечат сопутствующие заболевания.
сращение перелома не наступает.
больные до конца дней вынуждены пользоваться костылями, манежем или передвигать ся в кресле.
