1.Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение анамнеза, жалоб, данных осмотра в постановке диагноза.

Примерная схема обследования больного:

1. Жалобы.

2. Сбор анамнеза (настоящего заболевания и жизни):

3. Настоящее состояние больного:

• общий осмотр и физикальное обследование больного (status praesens),

• осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis):

оценка осанки, походки, анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определение деформаций, определение амплитуды движения в суставах, измерение длины и окружности конечностей, определение мышечной силы.

4. Неинвазивные дополнительные методы (R-графия/скопия, КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия, ангиография, электрофизиологическое, биомеханическое обследования).

5. Инвазивные дополнительные методы (пункция, биопсия, артроскопия).

6. Лабораторная диагностика.

NB! Обследование больных со свежими повреждениями (травматологические больные) и с последствиями повреждений или с заболеваниями ОДС (ортопедические больные) осуществляется в разных условиях и имеет некоторые особенности.

1.Жалобы: главные и второстепенные

Нужно выделить главные жалобы, их характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления. Если основа жалоб - боль, необходимо выяснить ее точную локализацию, иррадиацию, интенсивность, продолжительность.

NB! Локализация боли может не соответствовать локализации повреждения (иррадация боли в колено при заболеваниях ТБС).

При множественных повреждениях мб жалобы на боль лишь в одной, наиболее беспокоящей зоне, без акцента внимания на другие локализации (прыжок с высоты -> перелом пяточных костей и позвоночника, но жалобы боли в пятках, в позвоночнике – несильно).

Состояние стресса, нарушение сознания, хроническое заболевание -> невсегда адекватная оценка своего состояния пацентом.

2. Анамнез

Собирают со слов не только самого пациента, но и его родственников, очевидцев, сотрудников «Скорой помощи», правоохранительных органов. (ретроградная амнезия, ЧМТ, сокрытие пациентом информации)

Вопросы:

1) Что и где случилось?

Пример: удар, нанесенный в область ТБС палкой или бампером грузового автомобиля (так называемая низкоили высокоэнергетическая травма) может привести к повреждениям различной тяжести.

+ инфа об обстоятельствах может нести юридический характер (ДТП, криминал).

2) Как произошло повреждение (какой механизм травмы)?

Механизм: прямой и непрямой .

1. Прямой: точка приложения силы и место повреждения совпадают (например, перелом обеих костей голени на одном уровне при ударе бампером автомобиля — «бамперный перелом»).

2. Непрямой: область повреждения не совпадает, а порой и значительно отстоит от точки приложения силы (например, перелом хирургической шейки плеча при падении на кисть отведенной руки).

Типичные механизмы:

• падениие с высоты с приземлением на ноги часто комбинация п-в пяточных костей и позвонков в верхнепоясничном или нижнегрудном отделе;

• при резком торможении (столкновении) автомобиля — «хлыстовая» травма шейного отдела позвоночника у водителя.

NB! Практически каждая анатомическая область опорно-двигательной системы имеет свой типичный механизм травмы

3) Дата и час травмы

• срок с момента повреждения (влияет на скорость развития отека)

• Значительное время (свыше двух недель), прошедшее с момента повреждения, существенно влияет, например, на оценку возможности закрытого вправления вывихов, репозиции переломов, выполнения первичного шва нервов и сухожилий.

4) Характер оказанной ранее МП или проводимого лечения.

5) Анамнез жизни

Стандартно: рождение, развитие, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, вредные привычки, условия труда и быта и др..

Особое внимание:

• на состояния, нарушающие структуры костной ткани и изменяющие репаративную способность (СД, тиреотоксикоз, коллагенозы, ТБ, гормонотерапия, климакс, беременность, проф. вредности);

• вредные привычки (особенно систематическое употребление алкоголя), способные привести к развитию остеопороза, психическим и неврологическим расстройствам и др.;

• ранее перенесенные травмы, их последствия, функциональные результаты по завершении лечения;

• условия труда и быта (занятия спортом) - получение микротравм, повышенные или сниженные физическими нагрузками на ОДС;

• аллергические реакции, вызванные общими и местными анальгетиками, антибиотиками, а также на кож. заболевания (экземы, контактные дерматиты).

• трудовой анамнез — продолжительность больничного листа, изменение условий работы в связи с травмой или заболеванием, наличие инвалидности.

• социальный статус, от которого зависит очень многое: осознанное сотрудничество пациента с врачом, комплаенс, помощь в уходе и реабилитации от родственников, приобретения дорогостоящих ортезов, имплантатов, медикаментов.

• При врожденной орт. патологии выясняют протекание беременности матери, особенности родов, физическое развитие в младенчестве и в школе, контакты с детским ортопедом.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр и физикальное обследование

Особенности поведения больного, внешний вид, выражение лица, походку, телосложение, пропорции тела.

Оценивают:

• общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

• уровень сознания и степень псих.адекватности (обращая внимание на возможное наркотическое или алкогольное опьянение — при подозрении на такое состояние проводится соответствующее клин. и лаб. обследование и оформляется акт);

• характер телосложения и питания (нормостенический, астенический, гиперстенический, кахексия, ожирение);

• описание органов по системам (кожа и ПЖК, дыхание, кровообращение, пищеварение, мочеполовая, эндокринная, нервная системы).

При повреждении системы ее описание выносится в status localis.

Оценка походки, осанки, перекосов таза, формы талии (если больной может). Как больной встает с постели, со стула, как сидит, как опускается или поднимается по лестнице, как выполняет обычные функции — пишет, ест, одевается. Вид обуви пациента, ее неравномерная изношенность говорят об асимметрии походки.

Выяснить функциональную приспособленность больного к поражению опорно-двигательной системы (степень его компенсации).

Походка и ритм шагов:

• Боли в 1 ноге: аритмичная походка — осторожное короткое наступание на здоровую ногу и удлиненное акцентированное — на больную ногу («болевая хромота»).

• Длина конечностей разная, но наступание на укороченную ногу безболезненное, то походка будет ритмичной, но акцентированной со стороны короткой ноги («безболевая хромота»).

• При тугоподвижности крупных суставов нижних конечностей или парезе походка будет шаркающей.

Осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis)

Осмотр в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от характера травмы и общего состояния.

NB! При множественных, сочетанных и комбинированных травмах, в тяжелом состоянии пациентов нужно осматривать даже не перекладывая с носилок на каталку - диагностика + реанимационные мероприятия при необходимости. Одежду лучше срезать ножницами. При осмотре сравнивают симметричные участки туловища и конечностей <- нужно раздеть больного, только в таком случае осмотр полноценный.

На момент осмотра положение больного:

1. Активное: отн. благополучие, заболевание или повреждение существенно не отразилось на функции опорно-двигательной системы.

2. Пассивное: полная неподвижность, часто при тяжелом поражении ГМ (кома) или СМ (паралич). П/п отдельного сегмента бывает столь характерным, что рассматривается, как правило, в ряду типичных симптомов того или иного повреждения (пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва — «конская стопа»).

3. Вынужденное: всего тела или отдельного сегмента больной принимает сознательно или неосознанно для уменьшения или прекращения болевых ощущений. Различают в/п, вызванное:

• болевым синдромом — «щадящая установка» (положение в/к при вывихе плеча, полусидячее положение и ограничение экскурсии ГК при переломах ребер);

• морфологическими изменениями в тканях (контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, обширные кожные рубцы)

или установками, которые часто выявляются вдали от пораженного участка (гиперлордоз поясничного отдела позвоночника при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, перекос таза при неправильно сросшемся переломе костей голени).

Осмотр кожных покровов

В сравнении с неповрежденными частями тела, обращая внимание на повреждения (рана, ссадины, язвы, свищи, рубцы, эпидермальные пузыри, травматическая отслойка кожи), кровоподтеки (параорбитальные гематомы при тяжелой ЧМТ, гематомы в области промежности — при повреждении таза), кожные высыпания (петехиальные высыпания при жировой эмболии), асимметрию кожных складок.

Определение осанки, оси конечностей, симметрии тела.

Определяется положением таза, изгибами позвоночного столба и положением головы по отношению к туловищу. Определять осанку следует в положении стоя: ноги выпрямлены, пятки сдвинуты, носки разведены, руки свободно свисают вдоль туловища. Осмотр при этом проводятсо всех сторон — спереди, сзади и сбоку.

Признаки нормальной осанки:

• симметричные очертания шейноплечевых линий;

• линия, соединяющая углы лопаток, горизонтальна;

• симметричность треугольников талии, образованных боковой поверхностью туловища и внутренним краем верхних конечностей;

• правильная линия физиологических искривлений позвоночного столба (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз);

• срединное положение линии остистых отростков позвонков;

• линия, соединяющая верхушки крыльев подвздошных костей, горизонтальна.

Нарушения могут быть обусловлены непосредственно патологией позвоночника или таза и компенсаторными изменениями, вызванными, например, укорочением бедра или голени.

Значение анамнеза: для врача важно выяснить обстоятельства травмы или заболевания (что и где случилось? Механизм? Время? Характер оказанной ранее мед. помощи?). Следует обратить внимание: на состояния, могущие привести к нарушениям структуры костной ткани и изменениям репаративной способности (сахарный диабет, туберкулез, гормонотерапия); вредные привычки; ранее перенесенные травмы, их последствия; условия жизни; аллергические реакции.

Значение жалоб: Подробное выяснение жалоб и их разделение на главные и второстепенные может как облегчить постановку диагноза, так и дезориентировать врача. При дальнейшем обследовании необходимо постоянно сопоставлять жалобы пациента с объективными данными.

Значение осмотра:осмотр больного позволяет выявить не только грубые нарушения в анатомии тела, но и малейшие отклонения от нормы. Оценивают положение больного и поврежденной конечности, нарушение оси конечности или поврежденного сегмента.