Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
глава 4 ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ.doc
Скачиваний:
107
Добавлен:
07.02.2015
Размер:
11.35 Mб
Скачать

Глава 4. Головной мозг и глаз

Большой каменистый нерв

Тройничный ганглий

Крылонебный ганглий Нижнечелюстной нерв (V3) Барабанная струна — Язычный нерв

Подчелюстной ганглий

Рис. 4.3.24. Связь тройничного и лицевого нервов

отделение контролируется чувствительным яд­ром тройничного нерва. Эти преганглионарные парасимпатические волокна распространяются к периферии, составляя часть промежуточно­го нерва (п. intermedius). Недалеко от наруж­ного колена лицевого нерва они разделяются на 2 группы. Слезная группа волокон прохо­дит совместно с барабанной хордой (п. chorda tympani) к поднижнечелюстному ганглию {ganglion submandibularis). Постганглионар-ные парасимпатические волокна от gangllion sphenopalatine иннервируют слезную железу, железы неба и носа. Парасимпатические во­локна к слезной железе проходят через нижне­глазничный нерв к скуло-височному, затем к слезному нерву (V,) (см. пятый раздел этой главы).

Постганглионарные волокна от подчелюст­ного ганглия иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Таким образом, можно сказать, что промежуточный нерв ин-нервирует все железы полостей лица за исклю­чением околоушной железы (glandula parotis).

Нарушение функции нерва. Многочислен­ные связи лицевого нерва с другими черепно-мозговыми нервами и сложное прохождение его отдельных ветвей приводят при различных за­болеваниях к разнообразным симптомокомп-лексам, специфика которых зависит от уровня поражения (рис. 4.3.25). Многие офтальмологи неверно рассматривают нарушения фунции ли-

цевого нерва как чисто двигательные. В то же время смешанный состав нерва предопределяет также нарушение чувствительности и вегета­тивной иннервации. Нарушение двигательной функции определяется довольно просто, иногда при обычном осмотре больного. Об этом сви­детельствует практически любая асимметрия лица больного. Глазная щель на стороне пареза лицевого нерва более широкая, что является следствием снижения тонуса круговой мышцы глаза. Для уточнения уровня и степени пора­жения лицевого нерва необходимо проверить также функцию других мимических мышц, слез­ной железы, чувствительности языка и наруж­ного слухового хода.

В результате различных заболеваний воз­можно как уменьшение функциональной актив­ности лицевого нерва, так и его повышенная активность. Снижение функций нерва связано чаще с повреждением надъядерных путей и ядер. Надъядерные повреждения возникают при повреждении прецентральной извилины головного мозга. При этом возникают наруше­ния волевой двигательной активности мимичес­ких мышц противоположной стороны, а эмо­циональная двигательная активность (улыбка, мигательные движения) сохраняется. Различ­ные заболевания, приводящие к повреждению экстрапирамидных трактов, типа болезни Пар-кинсона, приводят к нарушению активности ми­мических мышц и учащению мигательных дви-

Внутричерепные нербы и иннервация глаза

489

Поражение на уровне наруж­ного слухового прохода

14

дистальнеи коленчатого ганглия в ка нале лицево­го нерва

Поражение на уровне шило-сосце­видного отверстия

8

Рис. 4.3.25. Схематическое изображение распределе­ния ветвей лицевого нерва, объясняющее развитие патологических симптомов в зависимости от уровня поражения нерва:

/ — верхнее слюноотделительное и слезное ядра; 2— ядро доба­вочное; 3— спинное ядро V нерва; 4— двигательное ядро; 5 — лицевой нерв (двигательный корешок); 6—коленчатый ганглий; 7 — стременная мышца; 8 — кожа наружного уха; 10— подъя­зычный ганглий; // — подчелюстная железа; 12— подъязычная железа; 13 — вкусовые волокна (2/з языка); 14 — слезная же­леза; 15 — крылонебный ганглий; 16 — промежуточный нерв

жений. Волевые движения мышц не повреж­даются.

При повреждении основания мозга снижает­ся тонус лицевых мышц со стороны поражения как верхней, так и нижней части лица. Наибо­лее частой причиной этого является нарушение кровообращения в области моста (геморраги­ческий инфаркт) и развитие опухолей (глиома, нейрома, менингиома и др.) [434]. В таких слу­чаях нередко снижается чувствительность рого­вицы со стороны поражения, кожи лица, па­ралич отводящего нерва, мозжечковая атаксия и гемипарез противоположной стороны лица. Патологические состояния, возникающие в об­ласти моста и приводящие к его обширному повреждению, могут привести к диплегии ли­ца, обнаруживаемой и при синдроме Мебиуса (Mobius). Синдром Мебиуса характеризуется аплазией двигательных ядер черепно-мозговых нервов, сопровождающейся врожденным двух­сторонним параличом мимических мышц в раз­личных комбинациях. Иногда он сочетается с односторонним или двухсторонним параличом отводящих глазное яблоко мышц и наруше­нием функции глазодвигательного, тройнично­го, подъязычного нервов. Нередки нарушения двигательной активности конечностей.

Особенности клинических проявлений по­ражения периферических отделов лицевого нер­ва довольно существенно отличаются от пора­жения центральных отделов. Причинами этого могут быть самые разнообразные заболевания (табл. 4.3.2).

Таблица 4.3.2. Наиболее частые причины паралича лицевого нерва

I.Идиопатический паралич Белла

II. Инфекционные заболевания

A. Герпес зостер

Б. Болезнь Лиме (Lyme)

B. Острый или хронический отит среднего уха Г. Другие: сифилис, менингит, инфекционный моно- нуклеоз, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция, краснуха, свинка, лепра, туберкулез, микомикозы, столбняк, дифтерия, вирусный иммуннодефицит.

  1. Инфаркт моста или кровоизлияние

  2. Демиелинизирующие болезни моста

  3. Опухоли

A. Глиома моста

Б. Мосто-мозжечковый угол

  1. Нейрома слухового нерва

  2. Менингиома

  3. Метастатическая карцинома

  4. Опухоли мозжечка

  5. Холестеатома

  6. Гломусная опухоль яремной вены

B. Височная кость

  1. Плоскоклеточная карцинома

  2. Невринома лицевого нерва

  3. Холестеатома

  1. Гломусная опухоль яремной вены Г. Околоушная железа

  1. Мукоэпидермоид

  2. Аденокистозная карцинома

Д. Другие: саркома, гемангиома, гистиоцитоз-Х, лейкемия, лимфома, эпидермоид

VI. Травма

А. Перелом височной кости Б. Травма лица

VII. Другие заболевания

A. Врожденный паралич лицевого нерва Б. Синдром Джулиан—Барре

B. Саркоидоз

Г. Метаболические

  1. Сахарный диабет

  2. Уремия

  3. Гипотиреоидизм Д. Васкулиты

  1. Узелковый полиартрит

  2. Грануломатоз Вегенера

Е. Синдром Мелькерсона—Розенталя

Ж. Симулирующие парадич лицевого нерва

  1. Миастения гравис

  2. Миотоническая дистрофия

Поскольку двигательные волокна лицевогонерва распределяются совместно с вегетатив­ными волокнами и на довольно большом протя­жении, для установления уровня поражения нерва значительную помощь оказывает иссле­дование вегетативных функций. При развитии опухолей мосто-мозжечкого угла нередко одно­временно повреждаются тройничный, отводя­щий и преддверно-улитковый нервы. Выявляют-

490