- •Глава 4
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.1. Конечный (концевой) мозг
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головном мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.2. Промежуточный мозг
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •4.1.3. Средний мозг
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.4. Задний мозг
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.5. Продолговатый мозг
- •Глава 4. Головном мозг и глаз
- •4.1.6. Спинной мозг
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.7. Кровоснабжение мозга
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.8. Оболочки мозга
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.9. Цистерны мозга
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •4.1.10. Желудочки мозга
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.1.12. Гемато-энцефалический барьер
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.1. Функциональная анатомия сетчатки
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.2. Зрительный нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.3. Зрительный перекрест
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.4. Зрительный тракт
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.5. Наружное коленчатое тело
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головном мозг и глаз
- •10 И 16 17 Рис. 4.2.41. Горизонтальный срез мозга на уровне расположения зрительной лучистости:
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.2.7. Зрительная кора
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •12 16 Рис. 4.2.44. Внутренняя и нижняя поверхности полушария головного мозга:
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.1. Обонятельный нерв
- •4.3.2. Зрительный нерв и зрительный путь
- •4.3.3. Глазодвигательный нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.4. Блоковый нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.5. Отводящий нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.6. Тройничный нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.7. Лицевой нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.3.8. Преддверно-улитковый нерв
- •4.3.9. Языкоглоточный нерв
- •4.3.10. Блуждающий нерв
- •4.3.11. Добавочный нерв
- •4.3.12. Подъязычный нерв
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.4.2. Модели функции наружных мышц глаза
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.4.3. Нейронный контроль движений глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.5.2. Парасимпатическая система
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.5.3. Симпатическая система
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.5.4. Зрачковый рефлекс
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.5.5. Рефлекс при прекращении освещения глаза («темновой рефлекс»)
- •4.5.6. Конвергентно-аккомодацион-но-зрачковый рефлекс
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •4.5.8. Цилиоспинальный рефлекс
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
- •Глава 4. Головной мозг и гааз
- •Глава 4. Головной мозг и глаз
Глава 4. Головной мозг и глаз
Большой
каменистый нерв
Тройничный ганглий
Крылонебный
ганглий Нижнечелюстной нерв (V3)
Барабанная
струна — Язычный
нерв
Подчелюстной ганглий
отделение контролируется чувствительным ядром тройничного нерва. Эти преганглионарные парасимпатические волокна распространяются к периферии, составляя часть промежуточного нерва (п. intermedius). Недалеко от наружного колена лицевого нерва они разделяются на 2 группы. Слезная группа волокон проходит совместно с барабанной хордой (п. chorda tympani) к поднижнечелюстному ганглию {ganglion submandibularis). Постганглионар-ные парасимпатические волокна от gangllion sphenopalatine иннервируют слезную железу, железы неба и носа. Парасимпатические волокна к слезной железе проходят через нижнеглазничный нерв к скуло-височному, затем к слезному нерву (V,) (см. пятый раздел этой главы).
Постганглионарные волокна от подчелюстного ганглия иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Таким образом, можно сказать, что промежуточный нерв ин-нервирует все железы полостей лица за исключением околоушной железы (glandula parotis).
Нарушение функции нерва. Многочисленные связи лицевого нерва с другими черепно-мозговыми нервами и сложное прохождение его отдельных ветвей приводят при различных заболеваниях к разнообразным симптомокомп-лексам, специфика которых зависит от уровня поражения (рис. 4.3.25). Многие офтальмологи неверно рассматривают нарушения фунции ли-
цевого нерва как чисто двигательные. В то же время смешанный состав нерва предопределяет также нарушение чувствительности и вегетативной иннервации. Нарушение двигательной функции определяется довольно просто, иногда при обычном осмотре больного. Об этом свидетельствует практически любая асимметрия лица больного. Глазная щель на стороне пареза лицевого нерва более широкая, что является следствием снижения тонуса круговой мышцы глаза. Для уточнения уровня и степени поражения лицевого нерва необходимо проверить также функцию других мимических мышц, слезной железы, чувствительности языка и наружного слухового хода.
В результате различных заболеваний возможно как уменьшение функциональной активности лицевого нерва, так и его повышенная активность. Снижение функций нерва связано чаще с повреждением надъядерных путей и ядер. Надъядерные повреждения возникают при повреждении прецентральной извилины головного мозга. При этом возникают нарушения волевой двигательной активности мимических мышц противоположной стороны, а эмоциональная двигательная активность (улыбка, мигательные движения) сохраняется. Различные заболевания, приводящие к повреждению экстрапирамидных трактов, типа болезни Пар-кинсона, приводят к нарушению активности мимических мышц и учащению мигательных дви-
Внутричерепные нербы и иннервация глаза
489
Поражение
на уровне
наружного
слухового прохода
14
дистальнеи
коленчатого
ганглия
в ка нале
лицевого
нерва
Поражение
на
уровне шило-сосцевидного
отверстия
8
/ — верхнее слюноотделительное и слезное ядра; 2— ядро добавочное; 3— спинное ядро V нерва; 4— двигательное ядро; 5 — лицевой нерв (двигательный корешок); 6—коленчатый ганглий; 7 — стременная мышца; 8 — кожа наружного уха; 10— подъязычный ганглий; // — подчелюстная железа; 12— подъязычная железа; 13 — вкусовые волокна (2/з языка); 14 — слезная железа; 15 — крылонебный ганглий; 16 — промежуточный нерв
жений. Волевые движения мышц не повреждаются.
При повреждении основания мозга снижается тонус лицевых мышц со стороны поражения как верхней, так и нижней части лица. Наиболее частой причиной этого является нарушение кровообращения в области моста (геморрагический инфаркт) и развитие опухолей (глиома, нейрома, менингиома и др.) [434]. В таких случаях нередко снижается чувствительность роговицы со стороны поражения, кожи лица, паралич отводящего нерва, мозжечковая атаксия и гемипарез противоположной стороны лица. Патологические состояния, возникающие в области моста и приводящие к его обширному повреждению, могут привести к диплегии лица, обнаруживаемой и при синдроме Мебиуса (Mobius). Синдром Мебиуса характеризуется аплазией двигательных ядер черепно-мозговых нервов, сопровождающейся врожденным двухсторонним параличом мимических мышц в различных комбинациях. Иногда он сочетается с односторонним или двухсторонним параличом отводящих глазное яблоко мышц и нарушением функции глазодвигательного, тройничного, подъязычного нервов. Нередки нарушения двигательной активности конечностей.
Особенности клинических проявлений поражения периферических отделов лицевого нерва довольно существенно отличаются от поражения центральных отделов. Причинами этого могут быть самые разнообразные заболевания (табл. 4.3.2).
Таблица 4.3.2. Наиболее частые причины паралича лицевого нерва
I.Идиопатический паралич Белла
II. Инфекционные заболевания
A. Герпес зостер
Б. Болезнь Лиме (Lyme)
B. Острый или хронический отит среднего уха Г. Другие: сифилис, менингит, инфекционный моно- нуклеоз, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция, краснуха, свинка, лепра, туберкулез, микомикозы, столбняк, дифтерия, вирусный иммуннодефицит.
Инфаркт моста или кровоизлияние
Демиелинизирующие болезни моста
Опухоли
A. Глиома моста
Б. Мосто-мозжечковый угол
Нейрома слухового нерва
Менингиома
Метастатическая карцинома
Опухоли мозжечка
Холестеатома
Гломусная опухоль яремной вены
B. Височная кость
Плоскоклеточная карцинома
Невринома лицевого нерва
Холестеатома
Гломусная опухоль яремной вены Г. Околоушная железа
Мукоэпидермоид
Аденокистозная карцинома
Д. Другие: саркома, гемангиома, гистиоцитоз-Х, лейкемия, лимфома, эпидермоид
VI. Травма
А. Перелом височной кости Б. Травма лица
VII. Другие заболевания
A. Врожденный паралич лицевого нерва Б. Синдром Джулиан—Барре
B. Саркоидоз
Г. Метаболические
Сахарный диабет
Уремия
Гипотиреоидизм Д. Васкулиты
Узелковый полиартрит
Грануломатоз Вегенера
Е. Синдром Мелькерсона—Розенталя
Ж. Симулирующие парадич лицевого нерва
Миастения гравис
Миотоническая дистрофия
Поскольку двигательные волокна лицевогонерва распределяются совместно с вегетативными волокнами и на довольно большом протяжении, для установления уровня поражения нерва значительную помощь оказывает исследование вегетативных функций. При развитии опухолей мосто-мозжечкого угла нередко одновременно повреждаются тройничный, отводящий и преддверно-улитковый нервы. Выявляют-
490