Глава 4. Головной мозг и глаз

Спереди гипофиза расположен бугорок турец­кого седла, а позади тыльная поверхность седла.

Крыша гипофизарной ямки образована твер-домозговой диафрагмой турецкого седла, ко­торая в центре перфорирована гипофизарной воронкой, соединяющей гипофиз с дном четвер­того желудочка.

Со всех сторон гипофиз покрыт твердой мозговой оболочкой, отделяющей гипофиз от пещеристой пазухи и структур, расположенных в его пределах. К таковым структурам, рас­положенным по бокам пещеристой пазухи, от­носятся глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной нервы. В пределах пазухи проходит внутренняя сонная артерия, а лате-рально отводящий нерв отделен внутренней сонной артерией.

В теле клиновидной кости сразу ниже гипо­физа располагаются две клиновидные пазухи, отделенные срединной перегородкой. Каждая из них на боковой стенке образует опору сон­ной артерии в виде выступа кости.

К гипофизарной ямке сверху прилежит арте­риальный Виллизьев круг (рис. 4.1.40). Сбоку пещеристой пазухи и выше крючка лежит трой­ничный ганглий, расположенный на верхушке каменистой кости. Развивающаяся опухоль в этой области может вызывать обонятельные галлюцинации.

Мозговые оболочки переплетаются с капсу­лой гипофиза, формируя при этом субарахнои-дальное пространство (рис. 4.2.20).

Кровоснабжение гипофиза осуществляется ветвями внутренней сонной артерии, ее верх­ними и нижними гипофизарными ветвями. Эти ветви снабжают кровью стебель и заднюю долю гипофиза. Капиллярные сосуды, отходя­щие от этих артерий, обеспечивают основное кровоснабжение передней доли гипофиза. Вены гипофиза отводят кровь к межкавернозному сплетению и пещеристой пазухе.

Наличие достаточно большого пространства между зрительным перекрестом и гипофизом (между ними располагается нижняя цистерна зрительного перекреста) объясняет то, что при развитии опухолей гипофиза дефекты поля зре­ния выявляются не сразу, а спустя иногда до­вольно длительный промежуток времени.

Существуют анатомические варианты распо­ложения зрительного перекреста. У большин­ства людей он лежит непосредственно над ту­рецким седлом, но может быть смещен кпере­ди или кзади (рис. 4.2.21). Наиболее обычным местом его расположения (79% случаев) явля­ется надлежащая тыльная поверхность турец­кого седла. При этом ямка гипофиза лежит ниже и кпереди. В 12% случаев зрительный пе­рекрест смещен кпереди. При этом бугорок ту­рецкого седла располагается приблизительно в 2 мм позади передней границы зрительного перекреста. Только в 5% случаев зрительный

Рис. 4.2.21. Варианты расположения зрительного пере­креста (хиазмы) относительно гипофиза и борозды хиазмы:

а — хиазма частично располагается в борозде, но, главным об­разом, над гипофизом (5% наблюдений); б — хиазма целиком располагается над диафрагмой гипофиза (12% наблюдений); в — хиазма смещена на спинку турецкого седла (79% наблюде­ний); г — хиазма располагается позади турецкого седла (4% на­блюдений) (/ — зрительный перекрест (хиазма); 2 — гипофиз; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — глазодвигательный нерв)

перекрест находится в борозде зрительного пе­рекреста. В 4% случаев он расположен позади тыльной поверхности турецкого седла прибли­зительно в 7 мм позади бугорка турецкого сед­ла. Приведенные варианты расположения хиаз­мы необходимо учитывать при анализе дефек­тов полей зрения у больных с опухолями этой области.

В ряде случаев обнаруживаются аномалии развития зрительного перекреста, возникаю­щие в результате нарушения эмбриогенеза од­ного или обоих зрительных пузырьков. Анома­лии возникают и при нарушении развития моз­га. При двустороннем врожденном анофтальме вообще не обнаруживаются зрительный нерв и зрительный перекрест. При одностороннем анофтальме зрительный перекрест асимметрич­ный и маленький. Состоит он из нервных во­локон, идущих от нормального глазного яблока.

Определенное практическое значение имеют знания о распределении нервных волокон в зрительном перекресте. Эти сведения получены на основании многочисленных исследований, направленных на сопоставление данных отно­сительно особенностей нарушения поля зрения при повреждении различных участков зритель­ного перекреста. Немаловажное значение име­ли и имеют сведения, получаемые при изучении дегенеративных заболеваний центральной не­рвной системы [79, 80, 255, 455, 592]. Большое значение имели также экспериментальные ис­следования животных различных видов путем

Функциональная анатомия зрительной системы

429

введения изотопов в их мозг [177, 282, 436, 437, 455, 571].

В настоящее время ход нервных волокон представляется следующим образом. В облас­ти зрительного перекреста аксоны ганглиозных клеток сетчатки подвергаются неполному пере­кресту (перекрещивается примерно 53% воло­кон). При этом перекрещиваются только меди­альные части нервов, идущие от медиальных половин сетчатой оболочки. Латеральные части нервов, идущие от латеральных половин сетчат­ки, не перекрещиваются. Поэтому каждый зри­тельный тракт содержит в своей латеральной части волокна, идущие от темпоральной поло­вины сетчатки одного глаза. Медиально распо­лагаются волокна, идущие от назальной поло­вины сетчатки второго глаза (рис. 4.2.1, 4.2.18).

Отмечаются и другие особенности топогра­фического расположения волокон в зрительном перекресте. Наиболее сложным является ход перекрещенных волокон. Для волокон, идущих от разных участков сетчатки, перекрест проис­ходит по-разному. Волокна нижней части зри­тельного нерва переходят на другую сторону поблизости от переднего края зрительного пе­рекреста, у нижней ее поверхности. Пересекая среднюю линию, эти волокна вдаются на неко­торое расстояние в зрительный нерв противо­положной стороны (переднее колено зритель­ного перекреста). Перекрещенные волокна верхней части зрительного нерва переходят на другую сторону у заднего края зрительного перекреста, ближе к ее верхней поверхности (рис. 4.2.22, 4.2.23). Перед перекрестом они за-

Рис. 4.2.22. Особенности хода нервных волокон в зрительном перекресте:

а — внутричерепная часть зрительного нерва; б, а — передняя часть зрительного перекреста; г, д, е — задняя часть зрительного перекреста. Белые участки — неперекрещенные волокна; черные участки — перекрещенные волокна; участки, обведенные пунктир­ной линией, — папилло-макулярный пучок

_сэ

_э

_э

_СО

•э

ЭФ ФЭ

Рис. 4.2.23. Ход нервных волокон в зрительном перекресте (а) и типичные дефекты поля зрения при поражении

его различных участков (б):

а: (1 — зрительные нервы; 2— переднее колено зрительного перекреста; 3—зрительный перекрест; 4—заднее колено зри­тельного перекреста; 5 — зрительные тракты); б: (/ — сдавле-ние зрительного перекреста с внутренней стороны — битемпо-ральная гемианопсия; 2—сдавление зрительного нерва снаружи с последующим распространением патологии на перекрест с по­вреждением перекрещенных волокон обоих глаз: а) назальная гемианопсия ипсилатерального глаза с сужением темпоральной половины поля зрения другого глаза; б) полное выпадения поля зрения ипсилатерального глаза и темпоральная гемианопсия контрлатерального глаза; 3—сдавление зрительного перекреста

с наружной стороны: а) ипсилатеральная назальная гемианопсия с диагональным квадрантным темпоральным дефектом; б) пол­ное ипсилатеральное выпадение поля зрения и контрлатеральное темпоральная гемианопсия; 4 — сдавление зрительного пере­креста спереди и с внутренней стороны: а) ипсилатеральная темпоральная гемианопсия с контрлатеральной верхней темпо­ральной квадрантанопсией; б) ипсилатеральное полное выпаде­ние поля зрения с контрлатеральной темпоральной гемиано-псией; 5 — сдавление зрительного перекреста сзади и снару­жи — ипсилатеральная назальная гемианопсия, сопровождаю­щаяся темпоральной гемианопсией

430