Глава 4. Головной мозг и глаз

ленных путей (за исключением тракта красно­го ядра), повреждение полушарий мозжечка приводит к гипотонии со стороны поражения. В то же время повреждение красного ядра сопровождается гипотонией противоположной стороны.

Офтальмолог должен помнить и о так назы­ваемом глазном миоклоническом треугольнике, образованном полушарием мозжечка, красны­ми ядрами и нижним ядром оливы моста. Эти структуры связаны между собой мозжечковы­ми ножками и центральными покрышечными путями. Поражение этой области (чаще ин­фаркт в области моста) приводит к развитию глазной и небной миоклонии.

Нарушение горизонтальных движений глаз. Как показано выше, центром надъядер-ного контроля содружественных движений глаз является парамедианная ретикулярная фор­мация моста. Именно на нее проецируются верхние бугорки четверохолмия, вестибуляр­ные ядра, зрительное поле лобной доли, ядро медиального продольного пучка, мозжечок и nucl. perihypoglossal. Отводящие волокна от этого центра идут к нейронам ипсилатерально-го ядра отводящего нерва, образуют синапсы с мотонейронами и межъядерными (вставоч­ными) нейронами. Аксоны вставочных нейронов перекрещиваются в мосту, формируя медиаль­ный продольный пучок, переходят на противо­положную сторону и подходят к ядрам глазо­двигательного нерва, иннервирующим внутрен­нюю прямую мышцу глаза (см. выше).

Нарушение взгляда возможно при поврежде­нии путей на различных уровнях (рис. 4.4.31 — 4.4.33). Так, повреждение лобного глазного поля (поле 8) нарушает возможность волевого

поворота глаз влево. Повреждение области ва-ролиева моста, определяющей горизонтальные движения глаза («центр горизонтального взо­ра»), приводит к параличу наружной прямой мышцы с этой же стороны и контрлатераль­ному параличу внутренней прямой мышцы. При этом нарушается горизонтальное смеще­ние взора в сторону, соответствующую стороне поражения. Например, если поражена параме­дианная ретикулярная формация моста в левой половине мозга, то при попытке больного смот­реть прямо оба глаза несколько смещаются влево от средней линии, а полное смещение глаз влево ограничено (рис. 4.4.31). Такие боль­ные также не способны долго смотреть влево или прослеживать глазами объекты, движущие­ся в левую сторону поля зрения. При этом не наблюдается атрофии наружной прямой мыш­цы и диплопии. В тех случаях, когда нарушение в области варолиева моста обширное, с вовле­чением кортикоспинальных волокон с этой же стороны, глаза будут смещены в сторону раз­вившейся гемиплегии.

Повреждение левого (правого) ядра отводя­щего нерва приводит к атрофии левой (правой) наружной прямой мышцы и неспособности больного повернуть глаза кнаружи в левую сто­рону. Поскольку «мелкие» нейроны левого ядра отводящего нерва погибли, восходящие волок­на к контрлатеральному правому ядру и, есте­ственно, волокна, генерирующие внутреннюю прямую мышцу, отсутствуют. В результате это­го больной неспособен повернуть правый глаз кнутри, когда он смотрит налево. Необходимо отметить, что атрофии правой внутренней пря­мой мышцы нет. Возникает вопрос — почему? Этого не наступает по той причине, что нейро-

ПМРФ

Прав. Лев.

_О

<Ш> 1 I

\

Вверх

Вниз

Вправо

Влево

Рис. 4.4.31. Нарушение горизонтального взгляда при поражении парамедианной ретикулярной формации (ПМРФ)

Авижения глаз

521

f,-

Прав. Лев.

_{<ffi> } (О}

Вверх

Вниз

Вправо

Влево

Рис. 4.4.32. Нарушение горизонтального взгляда при поражении медиального продольного пучка справа

ны, иннервирующие эту мышцу, не погибают. Исчезает только проекция тракта на них. Об их функции свидетельствует то, что нейроны воз­буждаются во время горизонтальных сакка-дических движений влево, при конвергенции. В последнем случае нейроны правой внутрен­ней прямой мышцы глаза получают информа­цию от «центра конвергенции», расположенно­го ростральней комплекса глазодвигательных ядер. При поражении ядра отводящего нерва диплопия не развивается.

Несколько иная картина характерна для по­вреждения отводящего нерва (наиболее часто в пещеристой пазухе). Подобные повреждения приводят к атрофии наружной прямой мышцы глаза со стороны повреждения. По этой причи­не внутренняя прямая мышца приводит глаз кнутри и развивается диплопия.

Повреждение правого медиального продоль­ного пучка приводит к недостаточности приве­дения правого глаза и нистагму отведенного глаза (рис. 4.4.32). Нистагм отведенного глаза иницируется тенденцией отведенного глаза к отклонению в назальную сторону, поскольку внутренняя прямая мышца недостаточно инги-бирована в течение абдукции. Это состояние называется межъядерной офтальмоплегией.

Необходимо отметить, что односторонняя межъядерная офтальмоплегия возникает при поражениях, локализованных более кпереди. Это связано с тем, что медиальные продольные пучки разделены в большей степени в среднем мозге и в меньшей степени в области моста (медиальный продольный пучок удобно описы­вать в виде буквы «V», широкая часть которого располагается в области среднего мозга и уз­кая в области моста). Встречается она при на-

рушении кровообращения в участке мозга, кро-воснабжаемом базилярной артерией или ее пер­форирующими ветвями.

При передней межъядерной офтальмоплегии описаны случаи дополнительного вовлечения покрышки среднего мозга. При этом нарушает­ся конвергенция. У этих больных при содруже­ственном взгляде или конвергенции не сокра­щаются внутренние прямые мышцы глаза.

Двусторонняя межъядерная офтальмопле­гия развивается при поражении более задних отделов и почти всегда встречается при рассе­янном склерозе. Сводится она к развитию дву­стороннего содружественного паралича взгляда (паралич внутренних прямых мышц), сопровож­дающегося нистагмом отведенных глаз. Двусто­роннюю межъядерную офтальмоплегию можно отдифференцировать от двустороннего пара­лича внутренней прямой мышцы, поскольку при стимуляции «конвергентно-аккомодацион-но-зрачкового» рефлекса глаза будут отведены.

Двустороннее поражение медиального про­дольного пучка сопровождается негоризонталь­ным нистагмом вертикального или ротационно­го типов. Это связано с тем, что медиальный продольный пучок несет волокна, обеспечиваю­щие движения глаз в вертикальной плоскости. Медиальный продольный пучок может быть во­влечен в вертикальный нистагм.

Одновременное поражение ретикулярной формации и медиального продольного пучка приводит к нарушению взора, особенности ко­торого проиллюстрированы рис. 4.4.33.

При поражении части медиального продоль­ного пучка, расположенной кзади от ядра от­водящего нерва, развиваются многочисленные типы нистагма.

522