Глава 4. Головной мозг и глаз

Поражение МПП + ПМРФ

Поражение МПП + ПМРФ

Прав. Лев.

Вверх

Вниз

Вправо

Влево

Рис. 4.4.33. Нарушение горизонтального взгляда при поражении медиального продольного пучка и парамедианной

ретикулярной формации

В заключение необходимо упомянуть и о клиническом проявлении поражения вести­булярного нерва. Например, при повреждении левого вестибулярного нерва начинает контро­лировать движения глаз правый вестибулярный нерв. Этот дисбаланс приводит к тому, что оба глаза начинают медленно передвигаться влево (правый вестибулярный нерв возбуждает пра­вые вестибулярные ядра, которые, в свою оче­редь, возбуждают левую парамедианную рети­кулярную формацию, а затем и левое ядро от­водящего нерва, поворачивающего оба глаза влево). Когда оба глаза максимально отведены влево, они очень быстро поворачиваются впра­во. Механизм этого явления пока неясен. Затем глаза медленно передвигаются снова влево, и этот цикл повторяется.

Нарушение вертикальных движений глаз. Центром надъядерного контроля вертикальных движений глаза, также как и при горизонталь­ных движениях, является парамедианная рети­кулярная формация моста. В координацию вер­тикальных движений также вовлечены интер-стициальное ядро Кахаля, ядро Даркшевича, задняя спайка и ростральное интерстици-

альное ядро медиального продольного пучка [178, 179, 225, 240, 572, 573].

Паралич взгляда в вертикальной плоскости обычно является следствием нарушений в обла­сти диенцефало-мезенцефалического соедине­ния. Примером тому могут служить паркинсо­низм и прогрессивная надъядерная офтальмо­плегия, при которых одновременно нарушен взгляд кверху и книзу.

Паралич взгляда книзу обычно развивает­ся при двусторонних ростральных нарушени­ях кровообращения, вовлекающих медиальную часть зрительного бугра, fasciculus retroflexus, ядро поводка (п. habenulae) и часть красного ядра (nucleus ruber). Паралич взгляда книзу возникает и при повреждении задней спайки (часто с ретракцией леватора верхнего века, параличом конвергенции и нарушением зрач­кового рефлекса), что наиболее часто бывает при возникновении опухоли шишковидной же­лезы или грыжи ствола мозга. В табл. 4.4.7 и 4.4.8 приведены сравнительные характерис­тики и особенности паралича взгляда книзу и кверху в зависимости от уровня поражения мозга.

Таблица 4.4.7. Сравнительная характеристика вертикального и горизонтального паралича

	Вертикальный	Горизонтальный
Локализация «центра взгляда»	Мезенцефалон	Мост
Частота	Нечасто	Обычно
Встречаемость полного паралича	Редко	Редко
Направление пареза взгляда	Вверх—вниз	Вправо—влево
Сопутствующие нарушения	Экстрапирамидные нарушения	Гемипарезы
	Нарушения чувствительности	Нарушения чувствительности

движения глаз

523

Таблица 4.4.8. Сравнительная характеристика паралича взгляда вверх и вниз

	Паралич взгляда вверх	Паралич взгляда вниз
Частота поражения	Часто	Редко
Причина поражения	Опухоль шишковидной железы Инфаркт Гидроцефалия Опухоли мозга	Инфаркт Энцефалопатия Субарохноидальное кровоизлияние Опухоли мозга
Локализация поражения	Дорзальная часть среднего мозга Область сильвиевого водопровода	Вентральная часть мезодиенцефалическо-го соединения Дорзомедиальная часть красного ядра Вентральная часть переакведуктального серого вещества
Зрачок	Диссоциация конвергентно-аккомода-ционно-зрачкового рефлекса Обычно расширен	Нормальный или расширен
Опущение века	+	—
Утеря феномена Белла	+	—
Сторона поражения	Обычно, но не всегда, двухстороннее	Всегда двухстороннее

Повреждения в области моста или покрыш­ки среднего мозга, вовлечение надъядерных во­локон, направляющихся только к одному глазу, могут вызвать несодружественное вертикаль­ное положение глаз в покое. Подобное состоя­ние должно быть дифференцировано от состоя­ния, развивающегося при повреждении ствола мозга. В последнем случае глаза отклоняются горизонтально и вертикально.

Могут также развиваться надъядерные то­нические и фазовые вертикальные отклонения глаз. Тонические отклонения встречаются и в норме в грудном возрасте. У взрослых отклоне­ние глаз книзу иногда наступает при инфаркте в области зрительного бугра, метаболической энцефалопатии или гидроцефалии. При этом иногда веко опущено.

Двустороннее поражение ретикулярной фор­мации среднего мозга вызывает паралич верти­кальных движений глаз, в результате чего ста­новится невозможным произвольно выполнить поворот глаз вверх или вниз.

Движения глаз во сне. Признано, что име­ется два типа движений во сне — быстрые и медленные. Медленный тип встречается боль­шую часть времени, но он прерывается перио­дами быстрых движений глаз. При этом со­дружественные движения глаз наблюдаются в любом направлении. Они зависят от путей, про­стирающихся от ретикулярной формации варо-лиева моста через наружные коленчатые тела до затылочной коры. Эти движения глаз легко можно наблюдать и через закрытые веки.

Движения глаз и восприятие движения. В заключение раздела целесообразно остано­виться на вопросах, связанных не с анатомией, а скорее, с нейрофизиологией и нейропсихоло­гией. Связано это с тем, что исследования ана­томического, физиологического характера да-

леко не полностью объясняют значение дви­жений глаз в процессе восприятия и анализа изображения. Существует много непонятных до сих пор явлений, которые, в какой-то мере, можно объяснить, используя знания, получен­ные в области нейропсихологии.

Первоначально необходимо отметить то, что основной функцией движений глаз, описанных выше, является поиск зрительной цели и проек­ция ее на центральную ямку. Даже после вы­полнения этой функции для восприятия изо­бражения необходимы движения, называемые микросаккадами («физиологический нистагм»). Это очень быстрые и мелкие движения, при которых глаз перемещается примерно на 20° угловых секунд 30—60 раз в секунду. Имен­но благодаря этим движениям и происходит в сетчатой оболочке формирование нервного импульса. При полном прекращении движений глаза, что можно достичь в экспериментальных условиях полной акинезией наружных мышц глаза или специальными оптическими систе­мами, восприятие изображения исчезает [5]. Микросаккады реализуют основное условие возбуждение рецептивных полей сетчатой обо­лочки, являющихся детекторами распознавания признаков изображения (линии, края, окружно­сти, цвета и др.). Когда изображение становит­ся неподвижным относительно сетчатки, рецеп­торы перестают посылать сигналы в централь­ную нервную систему, они перестают функ­ционировать и зрительный образ исчезает.

Обращает на себя внимание и следующий факт. Давно было отмечено, что если изобра­жение объекта перемещается по сетчатке не­подвижного глаза, то воспринимается движе­ние этого объекта. В то же время если глаз следит за движущимся объектом, то его изо­бражение остается в том же месте на сетчатке,

524