Глава 4. Головной мозг и глаз

нижнеглазничного отверстия. Иннервирует он клык и резцы, слизистую оболочку гайморовой пазухи и переднюю, нижнюю наружную стенки дна носа.

Скуловой нерв (п. zigomaticus) отходит от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке. Вместе с подглазничным нервом он входит в глазницу через нижнеглазничную щель. Затем он разделяется на скуло-височную (г. zygoma-ticotemporalls) и скуло-лицевую (г. zygomatico-facialis) ветви. Это происходит после его вхож­дения через foramen zigomaticoorbitale в ску­ловую кость.

Скуло-височная ветвь поднимается в бороз­де, расположенной на наружной стенке глазни­цы, и контактирует со слезным нервом, обеспе­чивая путь вегетативных волокон к слезной железе. Затем ветвь проникает в канал скуло­вой кости, ведущий к височной ямке. Здесь нервный ствол поднимается, прободает височ­ную фасцию позади скулового бугорка и кон­тактирует с ветвями лицевого нерва, иннерви-руя кожу впереди височной области до края глазницы.

Скуло-лицевая ветвь также поступает в ка­нал, расположенный в скуловой кости и веду­щий нерв к лицу. Здесь нерв, контактируя с лицевым нервом, пересекает круговую мышцу и иннервирует кожу щеки (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Крылонебный ганглий. Крылонебный ганг­лий (Микеля) (gangl. sphenopalatine) распо­лагается в верхней части крылонебной ямки (fossa pterygopalatina) и связан с верхнече­люстным нервом двумя крылонебными ветвя­ми, или корешками [4, 6, 7, 9, 11] (рис. 4.3.15, 4.3.17).

Сенсорные ветви. Крылонебный ганглий несет чувствительные волокна от верхнече­люстного нерва по направлению заднего кры-лонебного нерва. Большинство волокон по­следнего оставляют ганглий и обеспечивают чувствительную иннервацию тканей глазницы, носа и глотки. Некоторое количество волокон возвращается в верхнечелюстной нерв через передний корешок. Ни одно из этих волокон не прерывается в ганглии.

Двигательные ветви. Нерв крыловидного канала сформирован в foramen lacerum сраще­нием большего каменистого (парасимпатичес­кого) нерва, идущего от коленчатого (g. genicu-late) ганглия, с глубоким каменистым нервом, идущим от симпатического сплетения внутрен­ней сонной артерии (рис. 2.4.7; 4.3.20, см. цв. вкл.). Нерв, таким образом, является смешан­ным пучком вегетативных нервных волокон.

Он проходит через канал в клиновидной кости в направлении крылонебной ямки, где и присоединяется к ганглию.

Глубокий каменистый нерв берет начало из нейронов верхнего шейного симпатического ганглия через каротидное сплетение. Эти пост-

ганглионарные волокна пересекают крылонеб­ный ганглий (ganglion pterygopalatinum), не образуя в нем синапсов. Затем он ветвится, и часть волокон, вероятно, поступает в верхне­челюстной нерв через передний корешок. Таким образом, все симпатические волокна проходят через ганглий. Они, главным образом, являют­ся сосудосуживающими и функционируют на территории, иннервируемой ветвями верхнече­люстного нерва.

Больший каменистый нерв содержит пара­симпатические преганглионарные волокна и образует синапсы с постганглионарными нейро­нами в крылонебном ганглии. Эти волокна ин-нервируют слезную железу, достигая ее через скуловой нерв и контактируя при этом со слез­ным нервом. Другие парасимпатические волок­на иннервируют железы слизистой носа, носо­глотки, пазух носа и неба. Единственным мес­том образования этими волокнами синапсов является ганглий. Их преганглионарные нейро­ны лежат в верхнем слюноотделительном ядре моста, а их аксоны оставляют ствол мозга вме­сте с промежуточным нервом (п. intermedius) (рис. 4.3.20). При стимуляции этого тракта по­является не только слезотечение, но и повы­шается секреция желез слизистой оболочки по­лости носа и неба.

Каждая из ветвей ганглия может включать все три компонента — соматический чувстви­тельный, парасимпатический секреторный и симпатический вазомоторный [570].

Носо-небный нерв поступает в полость носа через foramen sphenopalatine. Затем он пересе­кает крышу, спускается в борозде на сошнике (vomer) и иннервирует слизистую оболочку по­лости носа и надкостницу резцов.

Задние верхние носовые нервы также по­ступают в полость носа через foramen sphe­nopalatine, разворачиваются кпереди и иннер­вируют задне-верхнюю часть наружной стенки носа и часть перегородки. Делятся они на ла­теральные и медиальные группы нервных ве­точек.

Большой небный нерв спускается в канале, лежащем между верхней челюстью и верти­кальной небной пластинкой. При этом он отда­ет многочисленные веточки, которые проника­ют в костную ткань и иннервируют слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и задне-ниж-нюю часть наружной стенки носа.

Маленькие небные нервы являются ветвями больших небных нервов. Они проникают в ма­ленькие небные каналы позади гребня небной кости, разворачиваются кзади, распространя­ясь в слизистой оболочке обеих поверхностей мягкого неба.

Глоточная ветвь проходит через canalis pa-latinovaginal и иннервирует слизистую носо­глотки.

Орбиторесничный нерв. При помощи свето­вой и электронной микроскопии Ruskell [472]

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

483

обнаружил ветвь верхнечелюстного нерва, на­чинающуюся в крылонебной ямке вблизи круг­лого отверстия. Эта ветвь проходит в глазницу через нижнеглазничную щель, и затем присо­единяется к ресничному ганглию. Он назвал этот нерв орбиторесничным нервом, относя его к чувствительным нервам. Волокна этого нерва проходят к глазному яблоку вместе с коротки­ми ресничными нервами. Нерв также отдает небольшие веточки в направлении заглазнич-ного (ретроорбитального) сплетения.

Нижнечелюстной нерв (V₃). Нижнечелюст­ной нерв (п. mandibularis) является наиболее мощной ветвью тройничного нерва и форми­руется объединением большой чувствительной ветви, идущей от тройничного ганглия и трой­ничного двигательного корешка. Два нерва раз­дельно проходят через овальное отверстие и объединяются в один ствол (рис. 4.3.15).

Затем нерв разделяется на 2 ветви, перед­нюю (преимущественно двигательную) и зад­нюю (преимущественно чувствительную). От передней ветви отходят следующие ветви:

1. Ветвь, иннервирующая жевательную мышцу.

2. Глубокие височные нервы (передняя, средняя и задняя ветви, иннервирующие височ­ ные мышцы).

3. Ветвь, иннервирующая наружную крыло­ видную мышцу.

4. Щечный нерв (чувствительный). От задней ветви отходят: Медиальный крыловидный нерв. Ушно-височный нерв иннервирует кожу уха,

наружный слуховой проход, барабанную пере­понку, височно-челюстной сустав, околоушную железу и скальп. Он соединяется также с уш­ным ганглием и околоушной железой, переда­вая последней постганглионарные парасимпати­ческие (секретомоторные) волокна от ушного ганглия.

Язычный нерв отдает конечные ветви сли­зистой оболочке передних двух третей языка, десне, подчелюстной и подъязычной железам и дну полости рта. Он также содержит важные преганглионарные парасимпатические секре­томоторные волокна, направляющиеся к под­челюстному ганглию и в последующем под­челюстной и подъязычной железам.

Нижний луночный нерв. Конечной ветвью нерва является подбородочный нерв, который проходит через подбородочное отверстие и ин­нервирует кожу лица выше подбородка. Перед вхождением в нижнечелюстное отверстие ниж­ний луночный нерв отдает челюстно-подъязыч-ный нерв, который иннервирует одноимен­ную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

При поражении нижнечелюстного нерва развивается паралич перечисленных выше мышц, потеря чувствительности кожи нижней части лица, кожи ушной раковины, наружного

слухового прохода, барабанной перепонки и скальпа.

Более подробную информацию о нижнече­люстной ветви тройничного нерва можно найти в учебниках анатомии.

Теперь имеет смысл кратко остановиться на основных рефлексах, обеспечиваемых трой­ничным нервом. Мы упомянем только подкор­ковые рефлексы, развивающиеся в результате стимуляции спинного ядра тройничного нерва.

Рефлексы тройничного нерва.

Роговичный рефлекс. Для офтальмолога ро-говичный рефлекс наиболее важен. Сводится он к смыканию век при легком прикосновении к роговице. Афферентным путем этого рефлек­са является глазная ветвь тройничного нерва, идущая через тройничный ганглий. При этом выявляется соматотопичская проекция мышц глаза на тройничный ганглий [354]. Вторичные нейроны спинного ядра и первичного чувстви­тельного ядра тройничного нерва отдают как перекрещивающиеся, так и неперекрещиваю-щиеся волокна по направлению двигательных ядер седьмого нерва. Последние контролируют сокращение круговой мыщцы глаза.

Центром рефлекторной дуги, по всей види­мости, является мост, хотя имеются многочис­ленные описания исчезновения рефлекса при повреждении коры мозга [77]. Это, вероятно, связано с тем, что нисходящие волокна глаз­ной ветви тройничного нерва заканчиваются на высоких уровнях спинного и головного мозга [53, 55, 345, 374]. Установлено, что каудальные повреждения моста и повреждение мозга при­водят к потере болевой, но не тактильной чув­ствительности роговицы.

При одностороннем повреждении тройнич­ного нерва исчезает реакция роговой оболочки на раздражение или повреждение, но сохра­няется реакция при стимуляции роговой обо­лочки другого глаза.

При повреждении лицевого нерва исчезает двигательный компонент рефлекса и только со стороны раздражения. Снижение роговичного рефлекса наиболее часто возникает при раз­витии опухолей в месте перехода моста в моз­жечок.

Зрачковый болевой рефлекс характеризу­ется сужением зрачка при интенсивном боле­вом раздражении.

Роговично-нижнечелюстной рефлекс — со­дружественное сокращение круговой мыщцы глаза и наружной крыловидной мышцы с после­дующим движением нижней челюсти в противо­положную сторону при прикосновении к рого­вице или энергичном зажмуривании глаза. Этот рефлекс относится к патологическим рефлек­сам и свидетельствует о двустороннем пораже­нии корково-ядерных путей.

Слезный рефлекс воспроизводится при раз­дражении первой или второй ветви тройнично­го нерва. При этом усиливается слезоотделе-

484