4.2.2. Зрительный нерв

Подробно строение зрительного нерва при­ведено в третьей главе. Здесь необходимо лишь напомнить о ходе нервных волокон.

В зрительном нерве аксоны ганглиозных клеток от различных участков сетчатки рас­пределяются строго определенным образом, со­храняя при этом ретинотопическую организа­цию [34, 226, 255, 281, 390, 391] (рис. 4.1.3, 4.2.18). При этом наиболее важное практичес­кое значение имеет выделение:

1. Папилло-макулярного пучка, несущего во­ локна от желтого пятна.

2. Перекрещенных волокон, идущих от носо­ вых половин сетчаток.

3. Неперекрещенных волокон, связанных с височной половиной сетчатки.

4. Волокна височного полулуния, идущие от крайней периферии носовой половины сет­ чатки.

В папилло-макулярном пучке также различа­ются перекрещенные и неперекрещенные во­локна, связанные с височной и носовой полови­нами желтого пятна.

Перечисленные пучки на протяжении зри­тельного нерва изменяют свое положение. Вблизи глазного яблока неперекрещенные во­локна представлены в виде двух изолированных пучков, разделенных папилло-макулярным пуч­ком, который лежит по периферии. Более дис-тально неперекрещенные волокна сближаются и сливаются, образуя один пучок серповидной формы. При этом папилло-макулярный пучок занимает центральное положение, а непере­крещенные— вентро-латеральное (рис. 4.2.18).

Рис. 4.2.18. Топография расположения аксонов ганг­лиозных клеток в сетчатой оболочке (а) и зрительном нерве (б):

а — ход аксонов ганглиозных клеток по направлению диска зри­тельного нерва (ДЗН). Ход темпоральных аксонов по направле­нию диска зрительного нерва более извилист, поскольку они огибают пучок волокон, исходящих из фовеолы (Ф). Ход асконо-назальной области распространяется к диску зрительного нерва прямо. Темпоральней фовеа располагается горизонтальный шов (Ш). В области шва различается три типа аксонов — вертикаль­ные, косые и треугольные. Вертикальных аксонов больше. Пунк­тирная линия разделяет сетчатку на назальное, темпоральное, верхнее и нижнее полуполя; б —схема хода волокон в зритель­ном нерве (по Геншену) (/ — сетчатка и сосок зрительного нер­ва; 2 — зрительный нерв непосредственно за глазом; 3 — зри­тельный нерв после входа центральных сосудов; 4 — задняя часть глазничного отрезка нерва, 5 — внутричерепная часть)

426

Глава 4. Головной мозг и глаз

Перекрещенные волокна на протяжении всего нерва представлены одним пучком, располо­женным дорзо-медиально [138, 390]. Необходи­мо отметить, что какой-либо закономерности в распределении по ходу нервов различных клас­сов аксонов ганглиозных клеток (тонкие, тол­стые и средней толщины), соответствующих различным классам ганглиозных клеток, не об­наруживается [439, 587]. Четкое распределе­ние различных классов волокон определяется в зрительном пути. Толстые волокна преимуще­ственно располагаются поверхностно, средней толщины — наиболее глубоко, а тонкие рас­полагаются вблизи мягкой мозговой оболочки [218, 438].

Приведенное расположение нервных воло­кон, идущих от различных участков сетчатой оболочки, позволяет уточнить уровень пораже­ния зрительного нерва и остальной части зри­тельного пути (рис. 4.2.19).

"V ^ )(?<0^^ш _s 2 ,.~ш^

Рис. 4.2.19. Особенности выпадения полей зрения в зависимости от уровня поражения зрительного пути:

/ — полное выпадение поля зрения; 2 — битемпоральная гемиано-псия; 3—ипсилатеральная назальная гемианопсия с диагональ­ным квадрантным темпоральным дефектом; 4 — верхняя квад­рантная анопсия; 5, 6 — варианты нижней квадрантной анопсии; 7 — конгруентная гомонимная гемианопсия с сохранением цент­рального зрения; 8 — гомонимная гемианопсия без сохранения центрального зрения; 9 — темпоральное выпадение поля зрения с противоположной стороны; 10 — гомонимная гемианопсия с со­хранением центрального зрения со стороны поражения и со­хранением темпорального поля зрения с противоположной сто­роны; //—конгруентная гомонимная гемианопсическая скотома

Одной из наиболее частых причин пораже­ния внутриглазной части зрительного нерва, приводящего к патологии поля зрения, являет­ся нарушение кровообращения в системе Цин-на—Халлера. Внутриорбитальная часть зри­тельного нерва может быть повреждена при различных патологических процессах и, в пер­вую очередь, опухолеподобных (кровоизлияние, кисты, энцефалоцеле, эндокринная офтальмо-патия и др.) и опухолевых (мягкотканные опу­холи орбиты злокачествнные и доброкачествен­ные, опухоли слезной железы, метастатические карциномы). Особенности выпадения поля зре­ния при этом зависят от локализации и степени повреждения зрительного нерва [254].