4.5.3. Симпатическая система

Тела преганглионарных нейронов симпати­ческой системы располагаются в боковых рогах грудных и поясничных областей спинного мозга и покидают его в виде белых (миелинизирован-ных) соединительных веточек (рис. 2.5.1—4.5.5, 4.5.9). Нейроны моторных постганглионарных волокон лежат в ганглиях по бокам позвоноч­ника в виде цепи, а также в периферических ганглиях. Постганглионарные волокна безмя-котные [4, 6—9, 11, 397].

Медиатором преганглионарных волокон яв­ляется ацетилхолин, а постганглионарных нор-адреналин. Исключением из этого правила являются симпатические волокна, иннервирую-

Глава 4. Головной мозг и гааз

щие потовые железы (ацетилхолин; холинерги-ческая иннервация).

Поскольку в окончаниях симпатических постганглионарных нейронов выделяется нор-адреналин, эти нейроны называются адренерги-ческими. Клетки мозгового слоя надпочечни­ков, гомологичные постганглионарным симпати­ческим нейронам, высвобождают в кровоток главным образом адреналин. Как норадреналин, так и адреналин принадлежит к катехоламинам.

Существуют вещества, воспроизводящие действие симпатических адренергических ней­ронов (симпатомиметики) либо блокирующие это действие (симпатолитики).

Реакции различных органов на норадрена­лин и адреналин, так же как на ацетилхолин и другие медиаторы, опосредованы взаимодейст­вием катехоламинов с особыми образованиями клеточных мембран, называемыми адренорецеп-торами. Благодаря фармакологическим исследо­ваниям выделены альфа- и бета-адренорецеп-торы. Сущность фармакологических различий между двумя типами рецепторов можно найти в учебниках по физиологии и фармакологии. Практическому врачу необходимо знать, что в большинстве органов содержатся как альфа-, так и бета-рецепторы. Эффект возбуждения этих двух типов рецепторов, как правило, быва­ет противоположным, что необходимо помнить при применении различных фармакологических препаратов в лечении ряда глазных болезней.

В отличие от ацетилхолина, катехоламины после выполнения своей деполяризующей функ­ции инактивируется иным образом. Существует два фермента, инактивирующих катехоламины. Первым является моноаминооксидаза (МАО), обнаруживаемая в большем количестве в нерв­ных терминалах. Второй фермент называется катехол-О-метил трансфераза. Этот фермент об­наруживается только в постсинаптической мем­бране.

Симпатическая система иннервирует дилята­тор радужной оболочки, гладкую мышцу Мюл­лера глазницы. Кроме того, она снабжает со­судосуживающими волокнами сосуды глаза и глазницы, а также иннервирует потовые желе­зы и мышцу, поднимающую волосы кожи лица, и другие структуры.

Центральный путь. Центральный путь симпатической нервной системы начинается в заднем отделе гипоталамуса и проходит че­рез ствол мозга, завершаясь в спинном мозге (рис. 4.5.5, 4.5.9). В среднем мозге его волокна находятся с вентральной стороны и недалеко от срединной линии. В мосту волокна проходят вентральней серого вещества. На уровне ниж­ней ножки мозга симпатические волокна ле­жат вентральней латерального спинно-талами-ческого пути (tractus spinothalamicus latera-lis). В продолговатом мозге волокна проходят через вентральную часть ретикулярной форма­ции и спускаются в спинной мозг.

Рис. 4.5.9. Симпатическая иннервация глаза:

/ — мост: 2— верхнеглазничная щель; 3 — ресничный ганглий: 4 — радужка; 5 — длинный ресничный нерв; 6 —- носи ресничная ветвь и VI; 7—первая ветвь тройничного нерва; 8—внут­ренняя сонная артерия; 9—верхний шейный симпатический ганглий; 10— наружная сонная артерия: // — первый нейрон; 12— второй нейрон (преганглионарный); 13— третий нейрон (ностганглионарный); 14 — носо-ресничный нерв; 15 — зритель­ный нерв; 16 — короткие ресничные нервы; 17 — VI нерв; 18 — глазной нерв

В спинном мозге симпатические волокна вы­являются в одном миллиметре от переднебоко-вого столба [303, 304]. Возможно частичное перекрещивание волокон в перекресте Фореля, расположенного по нижней границе среднего мозга. Часть симпатических волокон направ­ляется к парасимпатическому ядру Якубови­ча—Эдингера—Вестфаля.

Нисходящие симпатические волокна распо­лагаются в боковом канатике дорзомедиально и заканчиваются в боковом промежуточном стол­бе (columna intermediolateralis) (цилиоспиналь-ный центр). При этом небольшое количество волокон перекрещивается (рис. 4.5.5, 4.5.9). По­вреждение спинного мозга в месте прохожде­ния симпатических волокон (ишемический ин­фаркт при синдроме Валленберга (Wallenberg), тромбоз задненижней мозжечковой артерии) приводит к развитию синдрома Горнера [305].

Преганглионарные волокна. Преганглионар-ные симпатические волокна возникают в нейро­нах бокового промежуточного столба, располо-

Вегетативная (автономная) иннервация глаза

533

женных в боковых рогах спинного мозга в ме­сте соединения грудных и шейных областей (так называемый «центр дилятатора») (а иногда С₈ и С₁₄). Эти волокна оставляют спинной мозг вместе с двигательными корешками и спинны­ми нервами (рис. 4.5.2, 4.5.5, 5.5.9).

К глазному яблоку волокна направляются преимущественно от первого грудного сегмента (Т,). Описаны больные, у которых после пере­сечения корешка Т, не развивался синдром Гор-нера. По этой причине предполагают, что неко­торые пупилломоторные волокна берут свое начало в сегменте С₈ или Т₂.

Покидая спинной мозг, волокна спускаются по шейному стволу к верхнему шейному ганг­лию (ganglion superius), где и образуют си­напсы с постганглионарными нейронами. При этом они проходят через нижний и средний шейные ганглии без образования в них синап­сов (рис. 4.5.9). Palumbo [406] на основании изучения больных после перенесенной симпа-тэктомии выявил, что симпатические пупилло­моторные волокна покидают вентральные ко­решки С₈, Т,, Т₂ сегментов, проходят отдель­ным паравертебральным путем до нижнего или звездчатого ганглия.

Симпатические ганглии (рис. 4.5.2, 4.5.3). Звездчатый ганглий (g. stellatum) образован слиянием первого грудного ганглия с двумя шейными ганглиями (слияние встречается в 30—80% случаев). Ганглий лежит рядом или латеральней боковой границы длинной мышцы шеи между поперечным отростком седьмого шейного позвонка и шейки первого ребра. При этом он находится позади позвоночной арте­рии, снизу отделен от плевры супраплевраль-ной мембраной. По этой причине симпатичес­кий ствол нередко повреждается при развитии опухоли верхушки легкого. Следствием этого может возникнуть преганглионарный синдром Горнера, синдром Панкоаста (Pancoast; сочета­ние синдрома Горнера с каузалгическими боля­ми в верхней конечности и груди с той же сто­роны, параличом мышц и гипо- или анестезией предплечья). Ганглий отдает веточки сплетению позвоночной артерии.

Средний шейный ганглий (g. cervicale me­dium) сформирован слиянием пятого и шестого шейных ганглиев и находится на уровне шесто­го шейного позвонка. Связан он со звездчатым ганглием.

Верхний шейный ганглий (g. cervicale supe­rius) является самым большим (2,5 см) и нахо­дится на уровне второго и третьего шейных позвонков, вблизи их поперечных отростков. Этот ганглий образован слиянием ганглиев пер­вых трех, а иногда и четырех шейных сег­ментов. Он отдает серые (постганглионарные) соединительные веточки нервным корешкам С₃ и С₄[165].

Близкое расположение верхнего шейного ганглия с внутричерепными нервами объясняет

их одновременное поражение при травме или воспалительных заболеваниях основания чере­па, а также ретропаротидного пространства.

Ганглий содержит холинергические преганг-лионарные и адренергические постганглионар­ные терминалы, а также катехоламинсодержа-щие хромафинные клетки, аминергические пост­ганглионарные волокна [315].

Постганглионарные волокна.

Симпатические волокна области глазницы и глаза. Внутренний сонный нерв (п. caroticus internus) сопровождает внутреннюю сонную ар­терию в полости черепа проходя через каротид-ный канал. Нерв образует внутреннее сонное сплетение, вплотную прилежащие к артерии на всем ее протяжении (рис. 4.5.2).

Внутреннее сонное сплетение сформировано на боковой стороне артерии вблизи верхушки каменистой кости. Волокна от этого сплетения распределяются различным способом. Самый большой компонент симпатического сплетения на небольшом протяжении присоединяется к отводящему нерву. В последующем волокна со­провождают глазной нерв, а затем и носо-рес-ничный нерв (рис. 4.5.2—4.5.5, 4.5.9).

Наиболее важными его ветвями являются:

1. Ветвь к нерву крыловидного канала, ко­ торая достигает крылонебного ганглия посред­ ством глубокого каменистого нерва. Волокна пересекают ганглий без образования синапсов и достигают глазницы через нижнеглазничную щель. Снабжают нервные волокна мышцу Мюл­ лера орбиты, а также, возможно, слезную же­ лезу, сопровождая скуловой нерв (рис. 4.5.8).

2. Ветви, направляющиеся к ветвям глазной артерии, включая слезную артерию, а также к отводящему (VI) нерву.

3. Сонно-барабанные нервы в задней стенке каротидного канала, которые присоединяются к барабанной ветви языкоглоточного нерва. Они формируют барабанное сплетение. После про­ хождения через барабанное сплетение симпа­ тические волокна снова включаются в сонное сплетение (рис. 4.5.8).

Пещеристое сплетение (plexus cavernosus). Пещеристое сплетение лежит на нижнемеди­альной поверхности сонной артерии в области пещеристой пазухи. Ветви, исходящие из пе­щеристого сплетения, иннервируют глазное яб­локо и почти всю глазницу. В пределах пещери­стой пазухи ветви симпатического сплетения распределяются между глазными, передними мозговыми, средними мозговыми и передними хориоидальными артериями [4, 6—9, 11, 284, 397, 411, 578]. Задняя соединительная артерия, вероятно, получает волокна от внутреннего сон­ного и позвоночного симпатических сплетений.

Пещеристое сплетение отдает следующие ветви:

1. Ветви к ганглию тройничного нерва (Гас-сера) и глазной ветви тройничного нерва. Нерв­ные волокна распределяются в носо-ресничном

534