4.3.6. Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че­репно-мозговым нервом и относится к смешан­ным нервам. Он обладает двигательными, чув­ствительными и вегетативными волокнами [11, 151, 397, 440, 500]. Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствитель­ные ядра обеспечивают тактильную, темпера­турную, болевую, проприорецептивную, виб­рационную чувствительность структур голо­вы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отли­чается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структу­рам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазни­цы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патоло­гией связано большинство синдромов, сопро­вождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обес­печивает большинство рефлексов (мигатель­ный, роговичный и др.) [248].

Ядра и связи в ЦНС. Ядра тройничного нер­ва расположены в среднем, продолговатом моз­ге, а также 2—3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.2; 4.3.11—4.3.12, см. цв. вкл.).

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро сред­немозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва {nucl. pontinus п. tri­geminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта {nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро {nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва [77, 578].

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: централь­ную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройнич­ного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходя­щую и нисходящую. Восходящие волокна яв­ляются проводниками тактильной и проприо-рецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва [508, 562].

Нисходящие волокна, являющиеся провод­никами болевой и температурной чувствитель­ности, образуют спинальный корешок тройнич-

476

Глава 4. Головной мозг и глаз

ного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчива­ется в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (п. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).

Нисходящий путь объединяет и обрабаты­вает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков.

К 3, 1 и 2-му полям коры головного мозга

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва:

/ — ядра таламуса; 2, 3— тройнично-таламический тракт; 4 — ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 — спинномозговой тракт V нерва; 6 — спинномозговое ядро V нерва; 7 — спинномозговой тракт V нерва; 8 — тройнично-таламический тракт; 9 — спинно­мозговой тракт; 10— спинномозговое ядро тройничного нерва; // — нижнечелюстной нерв; 12— тройничный ганглий; 13—глаз­ной нерв; 14 — верхнечелюстной нерв

Этот путь облегчает восприятие внешних раз­дражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга—Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствитель­ности и в меньшей — к температурной и так­тильной. Результатом повреждения нисходя­щего тракта является и нарушение «мигатель­ного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного не­рва (п. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно пропри-орецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относитель­но того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или учитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируя при этом трой­нично-таламический тракт {tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (lenniscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при про­хождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зри­тельного бугра. В свою очередь отростки ней­ронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализу­ются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва — глазной, верхне­челюстной и нижнечелюстной нервы. В нижне­челюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиаль-ней верхнего чувствительного ядра в месте пе­рехода средней трети моста в верхнюю. Во­локна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает во­локна от обоих полушарий головного мозга, ре­тикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesen-cephali), медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройнично­го нерва связано при помощи волокон, отходя­щих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в со­ставе лучистого венца, затем внутренней сум-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

■177

ки. Эти волокна совершают неполный пере­крест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жева­тельные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку [158].

Ход нерва и отношение его к окружающим стуруктурам. Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной по­верхности моста (рис. 4.3.1). Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.10, 4.3.14).

Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каме­нистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми обо­лочками. Лицевой нерв и преддверно-улитко-вый нерв снизу тройничного нерва отклоня­ются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизи­тельно в 1,5 см ниже и медиальней тройнич­ного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозго­вую оболочку и в средней черепной ямке при­соединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю че-

репную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассе­ров ганглий; полулунный ганглий). Тройнич­ный ганглий лежит в ямке, расположенной ла-теральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.5, 4.3.14). Отделен он от внут­ренней сонной артерии тонкой костной плас­тинкой крыши foramen lacerum [7, 397, 578]. Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum tri-geminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя ме-нингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются ви­сочная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигатель­ный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непре­рывна с чувствительным корешком. Из пере­дней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.5, 4.3.14).

16 15 14 13 12

Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951):

1 — мозжечок; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3— верхние и нижние бугорки четверохолмия; 4— блоковый нерв; 5 — задняя мозговая артерия; 6—глазодвигательный нерв; 7 — средняя мозговая артерия; 8 — передний клиновидный отросток; 9—верхняя глазничная щель; 10 — глазная ветвь тройничного нерва; // — вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 — третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 — средняя менингиальная артерия; 14 — тройничный ганглий; 15 — внутренняя

сонная артерия; 16 — тройничный нерв

478